Meme kanseri tanılı hastalarda kardiyak atlas oluşturulması ve volüm çizme eğitiminin gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki farklılıkların azaltılması üzerindeki etkisi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2016
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MELTEM KIRLI
Danışman: İLKNUR GÖRKEN
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Meme kanserinde radyoterapi (RT) lokal kontrol ve sağkalım avantajı nedeniyle adjuvan tedavinin neredeyse vazgeçilmez bir komponentidir. Çalışmamızda adjuvan sol meme RT'si uygulanmış olgularda; planlama BT'sinde kardiyak volümlerin belirlenmesinde kullanılacak kardiyak atlas oluşturulmuş ve kardiyak volüm çizme eğitiminin gözlemciler içi ve arasındaki farklılıklara ve kardiyak doz verilerinin raporlanması üzerine etkisini değerlendirmek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Eylül 2014-Temmuz 2015 tarihleri arasında kliniğimizde sol memeye yönelik derin inspirasyonda soluk tutma yöntemi ile RT uygulanmış olan 16 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada hastaların planlama BT görüntülerinde kalp ve kardiyak alt birimler (LAD, ana koroner arterler, atrium ve ventriküller) 8 gözlemci tarafından atlas eğitimi öncesinde konturlanmıştır. Çizim işlemi sonrasında hastalara tanjansiyel sol meme RT'si için sanal RT planları oluşturulmuştur. Atlas eğitimi öncesi çizimlerin ve planların tamamlanmasından sonra aynı çekim protokolü ile planlama BT görüntüleri elde edilmiş bağımsız bir hasta görüntüsü üzerinde bir radyolog ve radyasyon onkoloğu tarafından kardiyak atlas oluşturulmuştur. Tüm gözlemcilere kardiyak atlas eğitimi verilmesi ardından çizim işlemi aynı koşullarda tekrarlanmıştır. Bu sırada radyolog ve radyasyon onkoloğu tarafından her bir hastada kalp ve kardiyak alt birimlere ait volümler ayrıca çizilmiş olup bu volümler altın standart volüm olarak belirlenmiştir. Çizim işlemlerinin bitiminde hastaların RT alanları için yeniden doz hesabı yapılmıştır. Ayrıca altın standart volümlere ait planlar da oluşturulmuştur. Benzerlik analizleri Matlab® programından elde edilen 'Dice similarity coefficient' DSC ve 'Jaccard similarity coefficient' (JSC) ile yapılmıştır. Benzerlik oranları ve doz verilerinin normal dağılım göstermemesi nedeniyle statistiksel analiz Wilcoxon Signed-Rank testi kullanılarak yapılmıştır. 2 Bulgular: Çalışmamızda gözlemciler arası benzerlik indeksinde kardiyak atlas eğitimi ve kullanımı ile RCA hariç kalp ve kardiyak tüm alt birimlerde istatistiksel anlamlı artış gözlenmiştir(p<0,05). Altın standart çizim ile gözlemciler arası benzerlik oranında da atlas eğitimi ve kullanımı ile kalp ve kardiyak tüm alt birimlerde benzerlik indekslerinde artış gözlenmiştir. Bu artışın her iki benzerlik indeksi için sol atrium, bilateral ventriküller, LCA+LAD yapılarında istatistiksel anlamlılığa ulaştığı tespit edilmiştir (p<0,05). Sağ atriumda DSC indeksindeki artış anlamlılık sınırındadır (p=0,07). Sağ atrium ve RCA için atlas sonrası değerlerde istatistiksel anlamlı fark sadece JSC indeksinde görülmüştür. Kalp için atlas eğitimi ve kullanımı ile benzerlik indeksinde belirgin artış olmamıştır. Zaten çalışmamızda kalp için atlas öncesinde ve sonrasında elde edilen %94 benzerlik indeksi literatürdeki diğer çalışmalardan yüksek tespit edilmiştir. Gözlemciler içi karşılaştırmada kalp ve kardiyak her bir alt birim için gözlemciler içi benzerlik oldukça heterojen bir dağılım göstermekle birlikte gözlemcilerin çoğunun altın standarta daha benzer bir çizim yaptıkları görülmüştür. Atlas sonrası çizimlerde hacim olarak pek çok yapıda hacim açısından istatistiksel anlamlı artış görülmüştür. Çalışmamızda doz raporlamasındaki mutlak fark oranında atlas kullanımı ile maksimum dozlar için bilateral atriumlar, sağ ventrikül, LAD, LCA+LAD, RCA'da; mean doz değerleri için ise bilateral atriumlarda, sağ ventrikülde ve RCA'da istatistiksel anlamlı fark elde edilmiştir(p<0,05). Kalp ve sol ventrikül için atlas kullanımı ile benzerlik indeksinde anlamlı artış sağlanmış olsa da mutlak fark oranında maksimum ve mean dozlar için doz raporlamasına etki etmediği tespit edilmiştir. Çalışmamızda raporlamadaki maksimum dozlar için mutlak fark oranı atlas kullanımı ile LAD için %16,97'den %9,31'e (p=0,011); LCA+LAD için %14,78'ten %9,31'a (p=0,010) gerilemiştir. Mean dozlar için mutlak fark oranı atlas kullanımı ile LAD için %34,97'den'den %22,25'e'a (p=0,07); LCA+LAD için %32,36'dan %24,47'ye (p=0,056); RCA için %36,34'ten %31,97'ye (p=0,006) gerilemiştir. Sol meme RT'sinde alan kenarında ve/veya dışında olmasına rağmen atlas kullanımı, sağ ventrikül ve bilateral atriumlara ait maksimum ve mean dozun da daha tutarlı raporlanmasına katkıda bulunmuştur (p<0,05). RCA için maksimum doz raporlaması daha tutarsız bir hale gelmiştir (p=0,044). Sonuç: Çalışmamızda sol meme RT'si için kliniğimizin BT çekim protokolüne özgü olarak geliştirilen kardiyak atlas eğitimi ve kullanımının, kalp ve kardiyak alt birimlerin çiziminde gözlemciler içi ve arası farklılığa nasıl etki ettiği araştırılmıştır. Sonuçlarında ise literatürle uyumlu olarak kalp ve kardiyak alt birimler için kardiyak atlas eğitimi ve kullanımının 3 gözlemciler içi ve arası farklılıkların azaltılmasına ve doz raporlamasında tutarlılığın artırılmasına katkıda bulunduğu tespit edilmiştir. Özellikle kalp hareketine bağlı artefaktlara bağlı görülme zorluğu ve küçük volümlü olmaları nedeniyle çizimleri zor olan koroner damarların konturlanmasındaki uyumun arttırılması için kardiyak atlas eğitiminin tekrarlanması gerekmektedir. Gelecekte oluşturulmuş kardiyak atlaslar eşliğinde çizilmiş kalp ve kardiyak alt birimlere ait doz ve volüm parametrelerini içerecek çok merkezli çalışmalar kalbin alan içine girdiği meme ve diğer toraks malignitelerinin RT'sinde oluşabilecek kardiyak mortalite ve morbiditenin daha iyi anlaşılmasında ve bunlara ait tolerans dozlarının oluşturulmasına hizmet edecektir.