Yardımcı üreme teknikleri kullanılan sikluslarda basit folikül kistlerinin klinik gebelik sonuçlarına etkisinin araştırılması
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2022
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: BEGÜM ERTAN
Eş Danışman: ÖMER ERBİL DOĞAN, CEMAL POSACI
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:AMAÇ: İn vitro fertilizasyon işlemi gebelik sağlanamayan çiftlerin tedavisinde kullanılan son basamak işlemlerinden birisidir. Son zamanlarda artan ileri yaş gebelik istemleri ve çeşitli çevresel nedenlerle gebeliklerin daha geç bir yaşa ertelenmesi söz konusudur. Özellikle azalmış over rezervi olan ve/veya ileri yaş olan kadınlarda in vitro fertilizasyon siklusuna başlarken basit kist saptanabilir. Bu çalışmamızda bazal ultrasonografi günü basit kist saptanan hastaların klinik gebelik sonuçları karşılaştırıldı. ARAÇ VE YÖNTEM: Çalışma, Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu'ndan alınan izin sonrasında gerçekleştirildi. Çalışma kapsamında 2010-2020 yılları arasında Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı bünyesine bağlı olarak görev yapmakta olan Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezi'ne başvuran, IVF siklus başlangıç günü kisti olan ve olmayan 273 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Kist grubu 137 olgudan oluşmaktadır. Kisti olmayan 136 katılımcı kontrol grubu olarak isimlendirildi. Çalışmamızda in vitro fertilizasyon işlemi başlarken bakılan bazal ultrasonografi günü kisti olan ve olmayan hastalar klinik gebelik sonuçları karşılaştırıldı. Kisti olan grup 10-15 mm, 16-20 mm ve 21 mm ve üzeri kisti olanlar olmak üzere üç gruba ayrıldı. Çalışma sonunda kist çapı için eşik değer bulunmaya çalışıldı. Kontrol grubuna, kist grubuna benzer zamanlarda in vitro fertilizasyon siklusu başlanmış, benzer infertilite nedeni ve benzer yaş grubu olan hastalar seçildi. 1999 yılında Segal ve ark. yayını kaynak alınarak %95 güven düzeyinde power %80 için basit kisti olan en az 127, olmayan 127 olgunun taraması yapılması planlandı (±%10). Hastanemizdeki rutin kayıtlarda; hastaların yaş, gravide ve pariteleri, özellikli obstetrik özgeçmiş öyküsü, infertilite nedeni, ektopik gebelik öyküleri, ek hastalıkları, geçirilmiş operasyon öyküsü, önceki ilaç kullanımı, sigara kullanımı, adet sancısı (dismenore), cinsel ilişki sırasındaki ağrısı (disparoni), adet döneminde-adet dönemi haricinde veya ay boyunca devam eden kronik pelvik ağrı, hirsutizm ve galaktore varlığı sorgulandı. Hirsutizm skorlamasında Ferriman-Gallwey Skorlama sistemi kullanılmıştır. Ayrıca infertilite dosyalarında belirtilen; AMH düzeyi, in-vitro fertilizasyon siklus stimülasyon rejimi, bazal ultrasonografi günü saptanan sağ-sol ve toplam over antral folikül sayısı, bazal ultrasonografi(menstrüel siklusun 2.-4.günü) günü kist saptanırsa boyutu, içeriği ve hangi overde yer aldığı, yine kist varsa bazal ultrasonografi günü serum östradiol, LH ve progesteron düzeyi, in-vitro fertilizasyon indüksiyon süresi, gonadotropin başlangıç dozu, total kullanılan gonadotropin miktarı, ovulasyon trigger tipi, varsa ovulasyon trigger günü östradiol ve progesteron düzeyi, varsa midluteal östradiol ve progesteron, siklus iptal oranı, elde edilen oosit sayısı, oluşan embriyo sayısı, metafaz 2(M2) oosit sayısı, fertilizasyon oranı, transfer edilen embriyo sayısı ve grade'i, embriyo transferine karar verildiği gün endometrial kalınlık, klinik gebelik sonucu, canlı doğum oranı ve luteal destek kullanımı(progesteron, östradiol, GnRH- analoğu) veri tabanımıza oluşturmuştur. BULGULAR: Çalışmaya dahil edilen hastalar bazal ultrasonografi günü(mestrüel siklusun 2.-4. günü) 10 mm ve üzerinde kisti olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrıldı. Kisti olan 137 hasta olgu grubu, kisti olmayan 136 hasta kontrol grubu olarak alındı. Olgu rapor formlarına bu şekilde kaydedildi. Kist grubunun yaş ortalaması 34,93±5,17, kontrol grubunun yaş ortalaması 36,31±4,75'tir (p=0,022). Gravide, parite ve AMH değişkenleri açısından kist ve kontrol grubu arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamaktadır. İndüksiyon süresi kist grubunda ortalama 9,72±2,00 gün, kontrol grubunda ise 10,24±1,87 gündür (p=0,027). Toplam gonadotropin dozu ortalaması kist grubunda 3193,61±1240,53, kontrol grubunda 3593,29±1204,68'dir (p=0,007). Siklus sayısı, toplam antral folikül sayısı, ovulasyon tetikleme günü, toplanan oosit sayısı, M2 oosit sayısı, fertilize olan oosit sayısı ve oluşan embriyo sayısı değişkenleri açısından kist ve kontrol grubu arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamaktadır. Ovulasyon tetikleme günü E2, LH, progesteron ve midluteal serum E2, progesteron, transfer edilen embriyo sayısı, endometrial kalınlık, bebek doğum haftası ve bebek doğum kilosu değişkenleri açısından kist ve kontrol grubu arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamaktadır. Kist grubunda luteal östrojen kullanım oranı %76,64 iken kontrol grubunda %81,62'dir. Luteal progesteron kullanımı her iki grupta da mevcuttur. Luteal GnRH – analoğu kullanımı kist grubunda %43,80, kontrol grubunda ise %32,35'tir. Çoğul gebeliğin dağılımı kist ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermekte olup (p=0,032) kist grubunda ikiz gebelik %6,57, kontrol grubunda %1,47'dir. Buraya kadar olan tüm bulgular kisti olan ve olmayan gruplar arasında karşılaştırılmıştır. Tüm grubu klinik gebeliğe göre karşılaştırırsak; yaş ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 36,15±4,99, olan grupta 33,86±4,65'dır (p=0,001). Toplam antral folikül sayısı ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 7,01±4,18, olan grupta 9,81±5,77'dir (p=0,001). Toplam gonadotropin dozu ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 3481,82±1282,05 IU, olan grupta 3101,75±1032,47 IU'dir (p=0,017). Ovulasyon tetikleme günü ölçülen serum LH ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 2,95±3,16 mIU/mL, olan grupta 1,76±1,04 mIU/mL'dir (p<0,001). Midluteal ölçülen serum E2 ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 499,43±403,07 pg/mL, olan grupta 767,40±616,15 pg/mL'dir (p=0,048). Toplanan oosit ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 6,34±4,25, olan grupta 8,52±4,13'dür (p<0,001). Metafaz-2 oosit ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 5,08±3,64, olan grupta 6,91±3,34'dir (p<0,001). Fertilize olan oosit ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 3,68±3,11, olan grupta 4,81±2,54'dür (p=0,010). Oluşan emriyo ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 3,60±2,93, olan grupta 4,73±2,53'dür (p=0,007). İnfertilite nedenleri olarak azalmış over rezervi, ileri maternal yaş, erkek faktör, tubal faktör, açıklanamayan infertilite, anovulasyon ve multiple nedenler alınmıştır. Sadece kist grubunu kendi içinde incelersek; klinik gebelik olmayan grupta luteal dönemde östrojen kullanımı %71,43, olan grupta %28,57'dir. Sadece kontrol grubunu kendi içinde incelersek; yaş ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 36,93±4,71, olan grupta 34,36±4,42'dir (p=0,006). Toplam antral folikül sayısı ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 7,14±4,13, olan grupta 9,88±5,75'dir (p=0,015). Ovulasyon tetikleme günü serum LH ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 3,00±2,49 mIU/mL, olan grupta 1,97±1,10 mIU/mL'dir (p=0,006). Ovulasyon tetikleme günü serum P4 ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 0,93±0,49 ng/mL, olan grupta 0,69±0,27 ng/mL'dir (p=0,004). Midluteal ölçülen serum E2 ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 495,74±270,59 pg/mL, olan grupta 761,54±496,12 pg/mL'dir (p=0,018). Midluteal ölçülen serum P4 ortalaması klinik gebelik olmayan grupta 20,32±14,39 ng/mL, olan grupta 33,14±16,50 ng/mL'dir (p=0,011). Kist grubu katılımcılarında, kist saptandığı gün bakılan serum E2 ortalaması 65,12±49,21 pg/mL, kist saptandığı gün bakılan serum LH ortalaması 4,13±2,58 mIU/mL ve kist saptandığı gün bakılan serum progesteron ortalaması 0,48±0,63 ng/mL'dir. Kist çaplarına göre E2, LH ve P4 değerlerinin dağılımına bakarsak; kist LH değeri ortancası kist çapı 10-15 mm olan grupta 3,92 mIU/mL(0,89-7,04), 16-20 mm olan grupta 2,71 mIU/mL(0,68-9,50) ve 21 mm ve üzeri olan grupta 3,80 mIU/mL(0,66-15,20)'dir (p=0,030). E2 ve P4 değişkenleri ile anlamlı ilişki mevcut değildir. Kist çapı ile E2, LH ve P4 değerleri arası korelasyonu değerlendirildiğinde, kistin saptandığı gün ölçülen serum E2 değeri ile LH değeri arasında (r=0,316), kistin saptandığı gün ölçülen serum E2 değeri ile P4 değeri arasında (r=0,257) ve kistin saptandığı gün ölçülen serum LH ile P4 değeri arasında (r=0,335) istatistiksel olarak anlamlı korelasyon mevcuttur. Kist çaplarına göre toplam antral folikül sayıları ile oosit sayıları arası korelasyona bakacak olursak, kist çapı 10-15 mm olan grupta toplam antral folikül sayısı ile oosit sayısı arasında anlamlı korelasyon mevcuttur (r=0,626). Kist çapı 16-20 mm olan grupta toplam antral folikül sayısı ile oosit sayısı arasında daha düşük düzeyde ama hala anlamlı korelasyon mevcuttur (r=0,488). Kist çapı 21 mm ve üzeri olan grupta toplam antral folikül sayısı ile oosit sayısı arasında anlamlı korelasyon ortadan kalkmaktadır. Kist çaplarına göre klinik gebelik durumu ile toplam antral folikül sayısının karşılaştırılmasında, kist olmayan grupta yapılan karşılaştırmada klinik gebelik olanlarda toplam antral folikül ortalaması 9,88±5,75, klinik gebelik olmayanlarda 7,14±4,13'tür (p=0,015). Kist çapları 10-15, 16-20 ve 21 ve üzeri olan gruplarda arada ilişki bulunmamaktadır. Ovulasyon tetikleme günü ölçülen serum östradiol değerlerinin siklus iptali ile ROC analizi sonucu belirlenen kesme değeri Değer Youden İndeksi kullanılarak hesaplanmış olup 1253 pg/mL olarak belirlenmiştir. Bu kesme değerinin sensitivitesi %66,7, spesifitesi %62,5, ROC analizinde eğri altındaki alan (AUC) 0,741 olarak bulundu (p=0,028). Kist çapı ile siklus iptali arasında ile ROC analizi sonucu belirlenen kesme değeri Değer Youden İndeksi kullanılarak hesaplanmış olup 14 mm olarak belirlendi. Bu kesme değerinin sensitivitesi %80,0, spesifitesi %53,8, ROC analizinde eğri altındaki alan (AUC) 0,693 olarak bulundu (p=0,006). SONUÇ: In vitro fertilizasyon siklusuna başlamadan menstrüasyonun 2.-4. günü bakılan ultrasonografide saptanan kistlerin klinik gebelik sonuçlarını etkileyip etkilemediği hala tartışmalı bir konudur. Bizim bulgularımıza göre 14 mm ve altı olan folikül kistlerinden çekinmeden siklusa başlanabilir. Gebelik sonuçlarını büyük derecede etkileyen ovulasyon tetikleme günü ölçülen serum E2 düzeyi de önem arz etmektedir. Kisti olan hastalarda klinik gebelik sonuçları, kisti olmayanlara göre istatistiksel olarak farklılık göstermemektedir. Kist etrafındaki antral folikül sayısı da dikkate alınarak IVF tedavisine başlanabilir. Bu konuda yapılacak yüksek hasta sayılı prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.