Tezin Türü: Yüksek Lisans
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2024
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: Ecz. Tuğba ERMİŞLER
Asıl Danışman (Eş Danışmanlı Tezler İçin): Abdurrahman Hüseyin Baskın
Eş Danışman: Vahide Bayrakal
Özet:
Amaç: Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) Hastane Seti Sürüm 6.1’ de ilaç yönetimi hedefi; “Hastanede ilacın yer aldığı tüm süreçlerde etkin yönetimini sağlamak, hasta ve çalışana yönelik riskleri en aza indirmektir.” şeklinde tanımlanmıştır ve ilaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılması gerektiği belirtilmiştir. Hastanede hasta güvenliğini gözetmek, hastane eczanesinde ilaç güvenliğini sağlamayı öncelikli tutarak ilaç yönetim sistemi oluşturmak ve ilaç yönetimi süreçleriyle ilgili riskleri belirlemede eczacıların ve eczane birim çalışanlarının etkin bir rol alması, hastaya ulaşabilecek tüm hata risklerinin en aza indirilmesinde son derece kritiktir. Araştırmamızın amacı; Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi Eczane Birimi’nde hasta ve çalışan güvenliğini gözeterek, hastane eczanesinde ilaç güvenliğini sağlamayı öncelikli tutarak, ilaç yönetimi süreçleriyle ilgili riskleri belirlemede eczacıların ve eczane birim çalışanlarının etkin bir rol almasını sağlayarak, hastaya ulaşabilecek tüm hata risklerinin en aza indirilmesi için ramak kala olayların belirlenip değerlendirilmesi ile bu risklerin kontrol altına alınması için risk analizi çalışmasının yapılması ve bu analiz sonuçlarına göre önlemler alınmasıdır.
Yöntem: Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi Eczane Birimi’nde çalışan 1 eczacı, 1 eczacı teknisyeni, 1 tıbbi sekreter ve 1 destek personeli ile Mart 2024 tarihinde çalışma düzenini bozmayacak zamanlarda eczane iş akışı incelenerek ve Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi rehber alınarak ard arda, üç ayrı toplantı yapılmıştır. İlk toplantıda katılımcılara sağlıkta risk yönetimi konusunda bilgi verilerek farkındalık eğitimi yapılmış ve ramak kala olayların belirlenmesi için ramak kala olay ve kök neden analizine yönelik tanımlayıcı bilgiler aktarılmıştır. İkinci toplantıda belirlenen ramak kala olayların her biri için balık kılçığı yöntemi (etki-neden diyagramı) ile kök-neden analizleri yapılmıştır. Üçüncü ve son toplantıda ise ramak kala olayların iş akışına etkisinin risk analizi yapılmış ve etki-olasılık puanlarına göre sınıflandırılarak belirlenmiştir. Araştırmada; toplantılar sırasında tutanaklar ile kayıt altına alınan veriler, eczane biriminde görevli çalışanlar ile birlikte değerlendirilmiş ve ilaç yönetiminde ramak kala olaylar belirlenip ekip üyeleri tarafından doldurulan risk analizi tabloları veri toplama aracı olarak kullanılmıştır.
Bulgular: Eczane birim çalışanları ile yapılan toplantılar ve değerlendirmelerden sonra eczanede ilaç yönetimi kapsamında hasta, çalışan ve ilaç güvenliğini ilgilendiren çok farklı risklerin olabileceği tespit edilmiştir. Toplantılarda verilen eğitimlerde birim çalışanları ramak kala olay, risk analizi çalışmaları, risk yönetimi hakkında bilgilendirilmiştir. Birim çalışanları tarafından 11 adet ramak kala olay belirlenmiş, ramak kala olaylara yapılan risk analizi çalışmasının sonunda iki tane çok düşük düzey risk, yedi tane düşük düzey risk, bir tane orta düzey risk ve bir tane ise yüksek düzey risk tespit edilmiştir.
Sonuç: Hastanede ilaç yönetiminin tam ve doğru şekilde gerçekleştirilmesi, hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması için ramak kala olayların önlenmesi ve ilaç güvenliğinin; etkin ve güvenli bir sağlık hizmeti sunumu için kritik öneme sahip olduğu kanaatine varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Hasta güvenliği, İlaç Güvenliği, Risk Yönetimi, Sağlıkta Kalite