Term ve terme yakın yenidoğanlarda erken parenteral beslenme yenidoğan sarılığını önleyebilir mi?
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2004
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: BALAHAN BORA MAKAY
Danışman: NURAY DUMAN
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:ÖZET Term ve Terme Yakın Yenidoğanlarda Erken Parenteral Beslenme Yenidoğan Sarılığını önleyebilir mi? AMAÇ: Yenidoğanın indirekt hiperbilirubinemisi sık karşılaşılan bir sorundur. Bilirubin metabolizmasının kalorik alımdan etkilendiği ve enteral beslenmeye erken başlamanın yenidoğan sarılığının şiddeti ve süresini azalttığı yıllardır bilinmektedir. Erken enteral beslenmeye geçiş ile intestinal transit zamanında kısalmaya bağlı olarak bilirubinin enterohepatik dolaşımım azalmaktadır. Ayrıca yeterli kalorik alıma bağlı olarak bilirubin metabolizmasının enerji bağımlı basamaklarının daha iyi işlediği ve oluşan pozitif nitrojen dengesinin bilirubin konjugasyonunu arttırdığı öne sürülmektedir. Bazı yenidoğanlarda enteral beslenme hemen başlanamaz. Bu bebeklerde enteral beslenmeye geçiş günler alabilir ve yeterli kalorik destek intravenöz beslenme solüsyonları ile sağlanır. Bu solüsyonlar genellikle hayatin ilk günlerinde yalnızca dekstroz ve elektrolit içerirken, üçüncü günden sonra aminoasit, lipid ve vitamin eklenir. Ağızdan beslenemeyen bu bebeklerde hayatin ilk günü başlatılan erken parenteral beslenme ile yeterli kalorik destek ve pozitif nitrojen dengesinin sağlanmasının, erken enteral beslenmeye benzer şekilde sarılığın şiddeti ve süresi üzerine olumlu etldlerinin olup olmayacağı bilinmemektedir. Bu çalışmada hayatin en az ilk iki günü enteral beslenemeyecek durumda olan term ve terme yakın yenidoğanlarda, erken parenteral beslenmenin rutin intravenöz sıvılarla karşılaştırdığında yenidoğan sarılığının şiddeti, süresi ve tedavi ihtiyacını azaltıp azaltmayacağı araştırılmıştır. ÇALIŞMA DÜZENİ: Prospektif, randomize ve kontrollü klinik çalışmaHASTALAR VE YÖNTEM: Bu çalışma Ekim 2003 - Eylül 2004 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde yatırılarak izlenen hastalardan belirlenen kriterlere uygun olanlar arasında yapıldı. Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi'nde doğan veya hayatın ilk 12 saati içinde sevk edilen, 35 ve üzerindeki gestasyonel haftadaki tekil gebelikten doğan, doğumdan itibaren hiç enteral beslenmemiş olan ve en az 48 saat süreyle enteral beslenemeyeceği düşünülen bebekler çalışmaya dahil edildi. întrauterin enfeksiyon, maternal diabetes mellitus, polisitemi, asfiksi, hipotermi, perinatal enfeksiyon, sefal hematom ve intrakranial hemoraji gibi perinatal risk faktörleri olan; izoimmünizasyon, pozitif Cooombs testi, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği olan yada retikülositoz, anemi ve anormal periferik kan yayması ile hemoliz bulguları gösteren; enfeksiyonun klinik ve laboratuvar bulgularına sahip olan; intestinal transit zamanının uzamasına ve bilirubin metabolizmasının bozulmasına yol açacak bir hastalığı, major konjenital anomalisi yada ilaç kullanımı öyküsü olan ve hayatın ilk 48 saati içinde enteral beslenmeye başlanabilen yenidoğanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan bebekler iki gruba randomize edildi. Grup 1' e dahil olan bebekler "erken parenteral beslenme" olarak tanımlanan aminoasit ve lipid ilaveli dekstroz ve elektrolit içeren sıvılarla parenteral beslenirken, Grup 2' ye dahil olan bebekler "konvansiyonel parenteral beslenme" olarak tanımlanan yalnızca dekstroz ve elektrolit içeren sıvılarla parenteral olarak beslendi. Her iki gruptaki tüm bebeklerde asıl hastalıklarına yönelik olarak istenecek tetkikler yanında, hayatin 24, 48 ve 72. saatlerinde kapiller bilirubin düzeyi, kan gazları ve kan şekeri ölçüldü. Üçüncü günde elektrolit düzeyleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri değerlendirildi. Kapiller total bilirubin değerleri ölçüt alınarak kliniğin protokolüne göre tedavi sınırlarını aşan hastalara fototerapi yada kan değişimi uygulandı. Bu bebekler patolojiksanlık sebepleri yönünden ileri tetkik edildi, kan değişimi sayısı, fototerapiye başlama zamanı ve uygulama süresi kaydedildi. Ayrıca tüm bebeklerin demografik ve klinik özellikleri, parenteral beslenme gereksiniminin süresi, enteral beslenmeye başlama ve full enteral beslenmeye geçiş zamanı, günlük alınan sıvı, glukoz, amino asit ve lipid miktarları, ağırlık değişimleri ve gaita sayılan not edildi. Her iki gruptaki bebeklerin hastanede kaldıkları süre içinde aldıkları tamlar, uygulanan ek tedaviler ve hastanede yatış süreleri belirlendi. Ayrıca tüm bebeklerin taburculuk sonrası 15. gündeki sanlık durumları değerlendirildi. BULGULAR : Çalışma süresince dahil edilme kriterlerini karşılayan toplam 43 yenidoğandan "erken parenteral beslenme" grubuna randomize olan üç ve "konvansiyonel parenteral beslenme" grubuna randomize olan yedi bebek değişik nedenlerle çalışma dışı bırakıldı. Sonuçta toplam 33 hasta çalışmayı tamamladı. Bunlardan iki tanesi respiratuvar distres sendromu (RDS), diğerleri ise yenidoğanın geçici takipnesi (YGT) tanısı ile izlenen bebeklerdi. Erken parenteral beslenme uygulanan hastalarda konvansiyonel parenteral beslenme grubu ile karşılaştırıldığında hayalın ilk günü verilen kalori açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0.11), fakat hayalın 2. ve 3. günü erken parenteral beslenme grubunda daha yüksek kalori verildiği saptandı (pO.Ol). Grup 1 ve grup 2 arasında hayatın ilk üç günü gözlenen ağırlık kaybı açısından anlamlı fark yoktu (p>0.01). Enteral beslenmeye başlama saati ve full enteral beslenmeye ulaşma süresi gruplar arasında benzerdi. Her iki grup arasında ilk gaita çıkış zamanı açısından anlamlı fark yoktu. Aynca grup 1 ve grup 2' deki olgular arasında hayatin 1, 2 ve 3. günlerindeki günlük ortalama gaita sayılan açısından da anlamlı fark bulunmadı (p>0.01). Grup 1 ve grup 2 hayatin 24, 48 ve 72. saatlerindeki total kapiller bilirubin düzeyleri açısından karşılaştınldığmda aralarında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0.79, p=0.75 ve P=0.75). Toplam 33 hastanın 17'sinde (%51.5) fototerapi sınırını aşan hiperbilirubinemi saptandı. Grup l'deki 18 hastanın 8'ine (%44.5), grup 2'deki 15 hastanın 9'una (%60) fototerapi uygulandı. îki grup arasında fototerapi uygulaması, fototerapiyebaşlama zamanı yada fototerapi süresi açısından anlamlı bir fark bulunmadı (sırasıyla p=0.59, 0.73 ve p=0.14). Fototerapi alan olguların hastanede kalış süresi iki grup arasında benzer olup, grup l'de 9.1± 4.1 gün iken grup 2'de 11.4 ± 5.2 gün olarak saptandı (p=0.33). Her iki grupta endotrakeal entübasyon uygulanan toplam 10 hastanın 8'ine (%80) fototerapi uygulandığı gözlendi. Bu oran endotrakeal entübasyon yapılmayan bebeklerle karşılaştırıldığında daha yüksekti (p=0.024). Erken parenteral beslenme grubunda ulaşılan 17 hastadan 3'ü (%17.6), konvansiyonel parenteral beslenme grubunda ulaşılan 12 hastadan 4'ü (%33.3) 15. günde halen sanlıklı idi. Benzer oranlarda anne sütü yada formula alan iki grup arasında 15. günde sanlık varlığı açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0.40). SONUÇLAR : Hayatın ilk günlerinde enteral yoldan beslenemeyen term ve terme yakın yenidoğanlarda erken parenteral beslenme ile sağlanan ek kalori ve protein desteğinin konvansiyonel parenteral beslenme ile karşılaştuıldığmda yenidoğan sarılığının şiddeti, süresi ve tedavi ihtiyacı üzerine olumlu etkisi yoktur. Anahtar sözcükler: erken parenteral beslenme, indirekt hiperbilirubinemi, yenidoğan