Birincil membranöz glomerülonefritte 4CD varlığının ve yoğunluğunun böbrek hasarlanma derecesi ve böbrek sağkalımı ile birlikteliği
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2015
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ESRA GÖKÇE
Danışman: CANER ÇAVDAR
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç ve hipotez: Bu çalışmanın amacı birincil membranöz glomerülonefritli hastalarda glomerüler C4d boyanmasının demografik, klinik ve histopatolojik bulgularla ve renal sağkalım ile birlikteliğini değerlendirmektir. Glomerüler C4d pozitif boyanan birincil membranöz nefropatili hastalarda komplemanın lektin yolunun aktive olduğu düşünülmektedir; böylelikle bu hastalarda böbrek hasarlanma derecesinin ciddi ve böbrek sağkalım oranının düşük olması beklenmektedir. Yöntem: 2005 Eylül ile 2014 Eylül tarihleri arasında başvuran ve biyopsi ile membranöz glomerülonefrit tanısı elde edilen 50 hastadan, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Nefroloji Bilim Dalı tarafından değerlendirilerek birincil membranöz nefropati tanısı almış 18 yaş ve üzeri olan 20 hasta bu araştırmaya dahil edilmiştir. Hastalar bölüme davet edilerek birebir klinik görüşme ortamında, biyopsi örneklerinin ve dosya-arşiv bilgilerinin kullanımı açısından kendilerinden gönüllü aydınlatılmış onam formu ile onay alınmıştır. DEÜTF arşivinde yer alan hasta dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların tamamında biyopsiler Nefroloji Bilim Dalı tarafından elde edilmiş ve tanıda ve çalışma sırasında biyopsi örneklerinin değerlendirilmeleri DEÜTF Patoloji Anabilim Dalı tarafından gerçekleştirilmiştir. Patoloji Ana Bilim Dalı tarafından saklanmış böbrek dokuları C4d kiti (Cell Marque R C4d/SP91 monoklonal antikoru) ile yeniden boyanarak değerlendirilmiştir. Glomerüler C4d boyanması immünhistokimyasal yöntemle gerçekleştirilmiştir. Glomerüler C4d boyanma dereceleri negatif (glomerüler bazal membranın %25'inden azının boyanması), hafif (ince granüler), orta (kalın granüler) ve şiddetli (kaba depozitlenmeler) dereceler olarak belirlenmiştir. Buna göre hastalar ilk olarak negatif ve hafif derecede boyananlar ile orta ve şiddetli derecede boyananlar olarak iki gruba ayrılmıştır. Bu gruplar demografik veriler (yaş, cinsiyet, takip süresi) ile klinik ve laboratuar izlem verileri (biyopsi sırasında ve takibin 3. ayında, 6. ayında ve sonunda proteinüri miktarı; serum kreatinin düzeyi; serum albumin düzeyi; MDRD formülüne göre kreatinin klerensi; tanı sırasında hipertansiyon varlığı; sadece konservatif tedavi veya bağışıklık baskılayıcı tedavi başlanma durumu; izlemde serum kreatinin düzeyinde iki katına çıkma ve glomerüler filtrasyon hızında yarıya düşme süreleri ve renal replasman tedavisi varlığı) ve ayrıca histopatolojik veriler (ışık mikroskopisinde glomerüler bazal membran bulguları, global ve segmental sklerotik glomerül yüzdeleri, interstisyel fibrozis ve tübüler atrofi varlığı, arteriol ve arter çeperlerinde kalınlaşma ve mezangial hipersellüarite varlığı; immünfloresan incelemede IgG, IgA, IgM, Ig kappa ve lambda, kompleman C1q ve C3 birikimi) açısından karşılaştırıldı. Daha sonra C4d boyanma paternine göre ise hastalar segmental (bir glomerülün %50'den azında C4d boyanması) paternde boyananlar ve global (bir glomerülün tamamına yakınında C4d boyanması) paternde boyananlar olarak gruplandırıldı. Bu gruplar da aynı demografik, klinik, ve histopatolojik veriler açısından karşılaştırıldılar. İstatistiksel analizde SPSS 15.0 programı kullanıldı ve p değerinin 0,05'ten küçük saptanması durumunda bulgular istatistiksel açıdan anlamlı olarak değerlendirildi. Sayısal veri analizi için ki-kare testi ve Fisher kesin testi, ölçümle belirlenen değişken analizi için Mann-Whitney U testi ve korelasyon analizi kullanıldı. Glomerüler C4d boyanmasının renal sağkalım üzerine olan etkisini değerlendirmek için Kaplan-Meier ve Cox oransal risk analizlerinin kullanılması planlandı. Bulgular: Membranöz glomerülonefrit tanılı biyopsi elde edilmiş 50 hastadan 23'ünde klinik olarak birincil membranöz glomerülonefrit tanısı ve ikincil nedenlerin eklenmediği düzenli takip kaydedilmiştir. Bu hastalardan 3'ü yetersiz biyopsi örneği eldesi nedeniyle çalışmadan dışlanmıştır. Geriye kalan 34 ile 72 yaş arasındaki 20 hastanın %'55'inin erkek (n=11 ve yaş ortalaması 48.83 yıl) ve %45'inin kadın olduğu (n=9, yaş ortalaması 51.33 yıl) görülmüştür. Glomerüler C4d boyanması hastaların %90'ında (n=18) pozitif ve %10'unda (n=2) negatif olarak belirlenmiştir. Ortalama 43.7 ay (en kısa 6; en uzun 130 ay) süren izlemde, serum kreatinin düzeyi iki katına çıkmadığından veya GFR'de %50'den fazla azalma görülmediğinden ve renal replasman ihtiyacı gelişmediğinden renal sağkalım analizi yapılamamıştır. C4d negatif ve hafif derecede boyananlar ile orta ve şiddetli derecede boyanan gruplar karşılaştırıldığında; C4d birikim derecesinin şiddeti ile demografik ve klinik veriler arasında istatistiksel anlamlı birliktelik bulunmamıştır. Histopatolojik verilerden ise segmental skleroz yüzdesinin (p=0.017); immünglobulin A birikiminin (p=0.044) ve kappa ile lambda proteinlerinin (sırasıyla p=0.029, p=0.049) negatif-hafif derecede C4d boyanan grup ile anlamlı birlikteliği saptanmıştır. Negatif ve hafif derecede C4d boyanan grupta bu bulguları global skleroz yüzdesi ve IgG birikimi de istatistiksel düzeye ulaşmamakla birlikte eşlik etmektedir. C4d orta-şiddetli derecede boyanan grupta; daha ileri evrelerde bazal membran kalınlığı ile daha fazla sayıda hastada arter duvar kalınlaşması ve interstisyel enflamasyon istatistiksel anlamlılığa ulaşmamakla birlikte dikkat çekicidir. Hastalar segmental ve global paternde iki grup olarak değerlendirildiğinde 6 hastanın segmental ve 12 hastanın ise global boyandığı belirlenmiştir. Global paternde boyanma, orta ve şiddetli derecelerde C4d boyanması ile anlamlı olarak birlikte bulundu (p=0.001). Bunun üzerine segmental/global paternde boyanma çarpan skoruna göre segmental ve global paterndeki gruplardan global patern grubu C4d boyanma derecelerinde orta-ağır derecede C4d boyanması ile istatistiksel anlamlı olarak birlikte saptanmıştır (p<0.01). Segmental ve global paternde boyanan gruplar klinik ve demografik açısından karşılaştırıldığında, proteinürinin hafif, orta ve ağır dereceler olarak sınıflandırıldığı analizde 3. aydaki proteinüri düzeyi global paternde boyanan grupta daha yüksek bulunmuştur (p=0,027). Sonuçlar ve Tartışma: C4d birikimi immünhistokimyasal yöntemle geriye dönük olarak gösterilebilmektedir. Ancak prognostik bir risk faktörü olup olmadığı gösterilememiştir. Çalışmamızda C4d'nin hem boyanma derecesi olarak hem de boyanma paterni olarak geleneksel risk faktörleri ile korelasyon göstermediği bulunmuştur. Histopatolojik bulgulardan segmental skleroz yüzdesinin C4d'nin negatif ve hafif derecede boyandığı grupta istatistiki anlamlılıkta yüksek saptanması ve global skleroz yüzdesinin de istatistiksel anlamlılığa ulaşmadan aynı grupta daha yüksek ortalamada bulunması dikkat çekicidir. Bu bulgu, sklerozun komplemana bağlı hasardan farklı bir mekanizma ile de oluşabilen bağımsız bir risk faktörü olmasına bağlanmıştır. C4d negatif ve hafif derecede boyananlarda IgA'nın ve kappa ile lambdanın anlamlı birlikteliği; birincil membranöz nefropati dışında enfeksiyon gibi ikincil nedenlere bağlanmıştır. İstatistiksel anlama ulaşmasa da interstisyel enflamasyon varlığı ile bazal membranda ve arterlerde kalınlaşma gibi histopatolojik bulgularla C4d boyanmasında şiddetli derecelerin birlikteliği dikkati çektiğinden; C4d'nin histopatolojik risk faktörlerinden vasküler duvar kalınlaşması ile birlikteliğini aydınlatmada daha fazla sayıda hastaya ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. C4d'nin global paterninin şiddetli derecelerde C4d boyanması ile birliktelik göstermesi yetişkin membranöz nefropatisinde global paternde immün birikimin daha yaygın olmasına bağlı olarak düşünülmüştür. C4d'nin burada, aktif ve şiddetli hastalık ataklarının zamanla çözünmeden ortamda kalan bir işareti olduğu akla gelmektedir. Çalışmamız yetişkin birincil membranöz nefropatisinde C4d'nin prognoz üzerinde etkisi olup olmadığını kapsamlı şekilde ele alan ilk çalışmadır. C4d komplemanın klasik ve lektin yollarında açığa çıkan bir yan üründür. Lektin yolunun belirteci olarak C4d ile bulguların negatif korelasyonu düşünüldüğünde, farklı bir mekanizma olarak alternatif yolun da hastalıkta aktifleşebileceği akla gelmektedir. C4d'nin lektin yolu üzerinden prognoz ve sağkalım üzerine etkisi olup olmadığının araştırılmasında, patolojik biyopsilerde membran fosfolipaz A2 reseptörünün ve alternatif yol bileşenlerinden faktör-B'nin değerlendirildiği ve ayrıca daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: C4d, membranöz glomerülonefrit, renal hasarlanma