İnme olgularında navigasyonlu repetetif transkraniyal manyetik stimulasyon (rTMS) ve brunnstrom el eğitiminin el fonksiyonlarına etkisi
Tezin Türü: Doktora
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2014
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MEHMET ÖZKESKİN
Eş Danışman: VESİLE ÖZTÜRK, BİLGE KARA
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Yaşam süresinin uzaması ile birlikte sıklığı giderek artan inme, erişkinlerde motor disfonksiyonun en önemli nedenidir. İnme olgularının yarısından çoğunda görülen üst ekstremite ve özellikle eldeki fonksiyonel motor yetersizlikler günlük yaşam aktivitelerindeki fonksiyonel bağımsızlığı ve yaşam kalitesini ciddi düzeyde etkilemektedir. Bu olguların rehabilitasyonunda birçok yöntem uygulanmakla birlikte, optimal yaklaşımın nasıl olması gerektiği konusunda görüş birliği yoktur. Bu çalışma, inme geçiren ve üst ekstremitesinde etkilenimi olan olgularda navigasyonlu Repetetif Transkraniyal Manyetik Stimulasyon (rTMS) ve Brunnstrom el eğitiminin el fonksiyonlarına olan etkisini incelemek, rTMS'nin Brunnstrom el eğitimine ek katkısının olup olmadığını belirlemek amacıyla planlanmıştır. Çalışmaya, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Serebrovasküler Hastalıklar Polikliniği'ne başvuran veya Nöroloji Servisi İnme Ünitesi'nde tedavi gören olgulardan en az bir ay önce inme geçirmiş, çalışmamıza gönüllü olarak katılmayı kabul eden ve çalışmaya alınma kriterlerini taşıyan 21 inme olgusu alınmıştır. Olgular randomize edilerek tedavi grubundaki 10 olguya navigasyonla gerçek rTMS, kontrol grubundaki 11 olguya ise plasebo rTMS uygulanmıştır. Her iki gruba da Brunnstrom el eğitimi ve evresine göre üst ekstremite egzersizleri verilmiştir. Olguların bilişsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi Standardize Mini Mental Test (SMMT), duyu değerlendirmesi Brunnstrom el bileği parmak duyu değerlendirmesi, kas tonusu Modifiye Ashworth Skalası (MAS), üst ekstremite motor fonksiyonları Fugl Meyer Fiziksel Performans Değerlendirmesi (FMD), el becerilerinin değerlendirilmesi Jebsen El Fonksiyon Testi (JEFT) ile test edilmiştir. Değerlendirme testleri rTMS'ye kör ikinci araştırmacı tarafından yapılmış, olgular da rTMS'nin gerçek ya da plasebo olduğu konusunda bilgilendirilmemiştir. Olguların değerlendirilmesi tedavi öncesi, tedavi sonrası 10.gün, tedavi sonrası birinci ay ve tedavi sonrası üçüncü ayda yapılmıştır. Tüm olgulara, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim dalı Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı TMS Laboratuvarı'nda uygulamalar yapılmıştır. Uygulama öncesi, olguların MRG kayıtları, üç boyutlu navigasyon yazılım programına (3D-compatible MRI navigation software) aktarılmış, tedavi grubu olgularına TMS Laboratuvarı'nda, istirahat motor eşik belirlendikten sonra birinci araştırmacı tarafından navigasyonla belirlenen sağlam hemisfer motor korteks el bölgesine rTMS uygulaması yapılmıştır. rTMS uygulaması TMS cihazıyla, 1 Hz, motor eşiğin % 90'ı, toplam 25 dak (1500 atımlı) olarak verilmiştir. Navigasyonlu rTMS uygulamasına, ardışık beş günden sonra iki gün ara verilerek, ardışık beş gün daha devam edilmiştir. Tedavi grubu olgularına toplam 10 gün gerçek rTMS uygulaması yapılmıştır. Kontrol grubu olgularına aynı şekilde birinci araştırmacı tarafından plasebo rTMS uygulaması birinci grup olgularına uygulandığı şekilde ve sürede toplam 10 gün plasebo rTMS olarak yapılmıştır. Her iki grup olgularına birinci araştırmacı tarafından, navigasyonlu rTMS uygulaması yapıldıktan hemen sonra 25 dak Brunnstrom el eğitimi ve 20 dak üst ekstremite egzersizleri verilmiştir. Her iki grup olguları arasında demografik özellikler ve inme özellikleri açısından aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi ve kontrol grubu birbiriyle karşılaştırıldığında dört zaman ölçümünde FMD toplam, FMD üst kol, FMD el bileği puanı ortalamaları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi öncesi FMD el puanı ortalamaları ise kontrol grubunda anlamlı (p≤0.05) olarak daha yüksek bulunmuş, tedavi sonrası 10. günden itibaren aradaki bu fark ortadan kalkmıştır. Tedavi grubu olguları kendi içinde, dört zaman ölçümünde FMD toplam, FMD üst kol, FMD el bileği, FMD el puanı ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmuştur (p≤0.05). Kontrol grubu olguları kendi içinde değerlendirildiğinde dört zaman ölçümünde FMD toplam, FMD el bileği, FMD el puanı ortalamaları yönünden aralarında anlamlı fark bulunmuştur (p≤0.05). FMD üst kol puan ortalamaları karşılaştırıldığında ise aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi ve kontrol grubu birbiriyle dört zaman ölçümünde etkilenmiş el JEFT toplam süre ortalamaları yönünden karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi ve kontrol grubu olguları kendi içinde, dört zaman ölçümünde etkilenmiş el JEFT toplam süre ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmuştur (p≤0.05). Tekrarlayan ANOVA analizi ile FMD testi üç alt grupta (üst kol, el bileği, el) dört farklı zaman ölçümüyle test edildiğinde her iki grupta da zamanla iyileşme olduğu izlenmiştir. Tedavi grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla iyileşme gözlenmiştir. Benzer şekilde etkilenmiş el JEFT sonuçları incelendiğinde yine hem kontrol hem tedavi grubunda zamanla iyileşme olduğu izlenmiş, gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Çalışmamızın sonuçları, inme olgularında navigasyonlu rTMS sonrası Brunnstrom el eğitiminin el fonksiyonlarının iyileşmesinde faydalı olduğunu göstermiştir. Tedavi grubunda iyileşmenin daha fazla olması navigasyonlu rTMS'nin Brunnstrom el eğitimine ek katkısı olduğunu ortaya çıkarmıştır. İnme olgularının el rehabilitasyonu programında rTMS'nin de yer almasıyla tedavinin başarısı artacak ve el fonksiyonlarının daha iyi seviyeye ulaşması sağlanabilecektir. Anahtar Kelimeler: İnme, El fonksiyonları, Navigasyonlu Repetetif Transkraniyal Manyetik Stimulasyon, Brunnstrom El Eğitimi