Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2019
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: MERVE KESKİNKILIÇ
Eş Danışman: GÜNER HAYRİ ÖZSAN, İNCİ ALACACIOĞLU
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:ALLOJENİK KEMİK İLİĞİ NAKLİ YAPILAN HASTALARDA CMV DNA ANTİJENEMİ DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Merve KESKİNKILIÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN), hematopoetik sistemin yeniden yapılanmasını sağlamak amacıyla kişinin kendinden veya doku grubu uyumlu kişilerden kök hücrelerin toplanarak uygun koşullarda alıcıya nakledilmesidir. HKHN hasta ve donör arasındaki ilişki ve kök hücrelerin anatomik kaynağı arasındaki ilişkiye göre otolog HKHN, singeneik HKHN ve allojenik HKHN olarak üç gruba ayrılır. Allojenik HKHN, HLA doku grubu uyumlu vericiden alıcıya kök hücrelerin hazırlama rejimi sonrası transfer edilmesidir. Allojenik HKHN (AHKHN) sonrası sitomegalovirüs (CMV) reaktivasyon riski %30-50 gibi değerlere ulaşmakta olup nakil sonrası gelişen CMV enfeksiyonları en önemli viral morbidite ve mortalite nedenidir. CMV enfeksiyonunun tespiti için viral kültür ve serolojik yöntemler gibi tarama testleri kullanılmaktadır. CMV 65 kDa fosfoprotein (pp65) antijenemisini saptamaya çalışan serolojik yöntemin duyarlılığı daha düşüktür. CMV DNA'sının polimerize zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile saptanması, daha duyarlı bir test olup, düzey kantitatif olarak hesaplanabilmektedir. Bu çalışmada Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı'nda takip edilen AHKHN yapılan hastalarda CMV DNA Antijenemisinin uygulanan immunsupresif tedavi, nötropeni, lenfopeni, hemoglobin düzeyi, trombositopeni, mobilizasyon ve hazırlık rejimi, c-reaktif protein (CRP) düzeyi, greft versus host hastalığı (GVHH), alıcıdaki galaktomannan (GM) durumu, alıcı ve vericinin CMV immunitesi, yaş, cinsiyet ile bağlantısının incelenmesi ve diğer ölçüm yöntemi olan PCR ile karşılaştırılması hedeflendi. Çalışmaya Haziran 2009- Ekim 2016 tarihleri arasında AHKHN yapılmış olan 39 hastadan bakılan 138 örnek dahil edildi. Hastaların demografik özelikleri, klinik durumu, engrafman zamanları, transplant hazırlık rejimleri, graft versus host hastalığı (GVHH) gelişme durumu, CMV enfeksiyon durumu, alıcı ve vericinin CMV immunitesi, CMV enfeksiyonu geliştiği andaki GVHH derecesi, aldığı immunsupresif tedavi, beyaz küre, nötrofil ve lenfosit değerleri retrospektif incelendi. K/E; 1.05/1 olup medyan yaş 38 ±11(18-64) idi. Hastaların transplant anındaki labaratuvar degerleri incelendiğinde ortalama hemoglobin (hb) 10g/dL (5,5-15g/dL ), beyaz küre sayısı 5100 x 103/µL (200 x 103/µL – 30900x103/µL), ortalama trombosit sayısı 69 x10 3/µL (4 x 103/µL-373 x 103/µL), nötrofil (neu) 3200 x 103/µL (100x103/µL – 4500x103/µL), lenfosit 1200 x 103/µL (10 x 103/µL – 1360 x 103/µL) idi. Transplant anındaki CMV Ig G % 68' inde pozitif , % 23 ünde negatifti, % 9 olguda ulaşılamadı. Dönörlerin % 17'sinde CMV Ig G negatif , %83'ünde Ig G pozitifti. Tüm hastalar GVHH profilaksi olarak Metotrexat-siklosporin , antiviral profilaksi olarak valasiklovir almıştı. İnfüze edilen CD34 + hücre miktarı ortalama 5,9 x10 6/kg (2-12 x10 6/kg) olup nötrofil engrafmanı ortalama 12 günde, trombosit engrafmanı ortalama 15,7 günde oldu. % 23,2 sinin ( n:32) trasplant sonrası CMV enfeksiyonu geçirdiği tespit edildi. CMV enfeksiyonu gelişen 7 hastanın 6' sında GİS enfeksiyonu, 1' inde ise CMV pnönonisi görüldü. Tümüne antiviral gansiklovir tedavisi verildi, ancak 3 hastada valgansiklovir ile devam edildi. 7 hastaya aktif enfeksiyonu nedeniyle ve diğer hastalara ise preemptif amaçlı antiviral tedavi uygulandı. 1 hastada gansiklovire direnç düşünülerek sidefovire geçildi. CMV enfeksiyonu tespit edilmiş hastaların tespit anındaki GVHH durumları incelendiğinde % 42,8'inde cilt GVHH, % 19,5'inde cilt ve gis GVHH, % 10,2' sinde cilt ve akciğer GVHH, % 7,2'sinde cilt ve hepatik GVHH mevcuttu, % 20,3 ünde ise GVHH yoktu. İmmunsupresif tedavi olarak % 54.4'ü steroid-siklosporin, % 19,2' si siklosporin, % 10,3'ü steroid, % 9,5'i steroid-siklosporin-MMF, % 6,6'sı prednol-takrolimus almaktaydı. 1 hastaya fotoforez tedavisi, 2 hastaya da mezenkimal kök hücre tedavisi uygulanmıştı. Medyan 30 aylık izlem sonucunda allogenik nakil yapılan olgularımızın % 76,8' u ölmüş , % 23,2 yaşıyordu. CMV antijenemi ve CMV DNA eş zamanlı pozitifliği olan 138 epizod incelendi. O dönemdeki beyaz küre, nötrofil ve lenfosit değerlerine bakıldı. Engrafman sonrası lenfosit değeri ile CMV DNA titresi arasında istatistiksel anlamlılık yoktu (p=0,07). Hastalar lenfosit sayısı 500 üstü olarak ikiye ayrıldığında lenfosit değeri 2000 ile CMV DNA arasında da korelasyon izlendi, nötrofil değeri arttıkça CMV DNA titresi artıyordu (p=0,027). Ayrıca nötrofil değeri ve CMV antijeni ile arasında da istatistiksel ilişki vardı (p=0,034). Yine, CMV antijenemi ile nötrofil değerleri 1000 olarak incelendiğinde istatistiksel ilişkinin belirginleştiği izlendi (p=0,005). Nötrofil değeri >1000 olan hasta grubunda CMV antijenemi pozitifliği yüksekti. CMV antijenemi ve CMV DNA değerleri arasında anlamlı bir korelasyon tespit edildi (p=0,033). Örneklerin 8' inde ( % 5,8) CMV pp65 antijenemi ve CMV DNA PCR negatif; 49' unda (% 35.5) ise her iki test de pozitif sonuçlanmıştır. CMV antijenemi negatif/ CMV pozitif örnek sayısı 81 (% 58,7) iken, antijnemi pozitif/ CMV PCR negatif örnek yoktu. İki testte de pozitif gelen 49 örneğin CMV PCR ortalama değeri 57.887 kopya/ml'di ( 70 - 1.213.633 kopya/ml). Her iki test ile pozitif saptanan örnekler arasında anlamlı korelasyon saptandı (p=0,018). ROC analizi ile bakıldığında plazmada 322 kopya/ml CMV viral yükün ≥ 1 antijen pozitif hücre/200 bin lökosite karşılık geldiği görüldü (Duyarlılık % 68,5; Özgüllük % 31,5). Sonuç olarak, CMV tespitinde kullanılan pp65 ve PCR tetkikleri arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır. Beyaz küre ve nötrofil değerleri CMV antijenemi ve DNA sonuçlarını etkilemektedir. Nötrofil ve platelet engrafmanı ile CMV antijenemisi arasında da anlamlı ilişki bulunmakta olup geç engrafmanı olanlarda CMV pozitiflik oranı yüksektir ve CMV klinik sıklıkla bu olgularda görülmektedir. ANAHTAR KELİMELER: Allojenik Hematopoetik Kök Hücre Nakli, CMV Enfeksiyonu, CMV Antijenemisi (pp65), CMV DNA PCR, Nötrofil Engrafman.