Pemfigus hastalığının tedavisinde ilk basamakta sistemik kortikosteroid ve rituximab; kortikosteroid doz düşürücü ajan olarak da azatiyopürin veya mikofenolat mofetil kullanılmaktadır(1). Sistemik kortikosteroid ve diğer immunsüpresif ajanları kullanan hastalar, fırsatçı enfeksiyonlar ile şiddetli Covid-19 enfeksiyonu açısından riskli gruptadır. Bu nedenle özellikle Covid-19 pandemi döneminin başında uzmanlar, monoklonal anti-CD 20 antikoru olan rituksimab tedavisinden kaçınılmasını, mümkünse prednizolon dozunun 20mg/gün’ün altına düşürülmesini, ve gereken durumlarda İVİG tedavisinin uygulanabileceğini önermişlerdir (2,3). Covid-19 pandemisi döneminde immünosüpresif tedavilerin güvenliği ile ilgili veriler sınırlıdır. Bu nedenle bu çalışmada, Covid-19 pandemisi döneminde tedavi alan pemfigus tanılı hastalarda uygulanan tedavilerin güvenlik ve etkinlik açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Çalışmaya Eylül 2020- Haziran 2022 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Kliniğinde, ım ve direkt immunfloresan biyopsi incelemeleri ile pemfigus tanısı alarak sistemik tedavi başlanan ve taburculuk sonrası Büllöz Hastalıklar Özel polikliniğinde takip edilen hastalar alınmıştır. Veri kayıt formuna hastaların demografik bilgileri, eşlik eden hastalıkları, aldıkları sistemik tedaviler ve dozları, hastalık aktivitesinin kontrolü için geçen süre, pemfigus tedavisine yanıt, Covid-19 aşı durumları, Covid-19 öyküsü ve prognozu kayıt edildi. “Pemfigus hastalık alan indeksi” (PHAİ) ile bazal hastalık şiddeti belirlenerek hastaların eşlik eden mukozal tutulumları kayıt edildi. Araştırma sonunda elde edilen verilerin değerlendirilmesi için “Statistical Package for Social Sciences for Windows 22.0” programı kullanıldı.

Çalışmada Covid-19 pandemisi döneminde pemfigus tanısı ile takip edilen, yaş aralığı 10-78 olan (ortalama: 49.9 yaş) 17’si kadın, 11’i erkek toplam 28 hasta değerlendirildi. Hastaların ortalama PHAİ’i 37.6 (aralık: 3-168) idi. 26 hasta prednizolon, 13 hasta azatiyopürin, 9 hasta rituksimab ve 9 hasta İVİG tedavisi alıyordu. Rituksimab tedavisi erişkin hastalarda 15 gün ara ile 1gr/gün 2 doz infüzyon şeklinde, 1 çocuk hastada ise 375mg/m2 haftada bir kez 4 doz şeklinde uygulandı. Relapslarda ek olarak tek doz 500mg/gün rituksimab uygulandı. 26 hastada Covid-19 aşısı (11 kişi: BNT162b2 mRNA; 7 kişi: Sinovac; 8 kişi: her iki aşı) mevcuttu. Hastaların 2’sinde ‘tedavisiz tam remisyon’, 13’ünde ‘minimal tedavi altında remisyon’, 6’sında ‘minimal tedavi altında parsiyel remisyon’ sağlandı. 5 hastada relaps izlendi. 28 hastanın 8’inde Covid-PCR testi pozitifliği saptandı; test yaptıramayan 1 hasta ise 3 gün süre ile ateş yüksekliği, tat ve koku duyusu kaybı olması nedeni ile Covid-19 pozitif olarak değerlendirildi (Tablo 1). Covid-19 enfeksiyonu belirlenen 9 hastanın 1’in enfeksiyon subklinik, 3’ünde hafif, 2’sinde orta ve 3’ünde şiddetli olarak seyretmiştir. Şiddetli enfeksiyonu olan hastalardan 2’si yoğun bakımda, 1’i ise yoğun bakımdan taburcu olduktan yaklaşık 1 ay sonra ex olmuştur. Covid-19 enfeksiyonu nedeni ile ex olan 3 hastanın 1’inde respiratuvar hastalık (RH), diabetes mellitus (DM), kardiyovasküler hastalık (KVH), 1’inde DM ve KVH; 1’inde yalnızca DM mevcuttu. Ex olan hastaların 2’sinde Covid-19 aşıları immunosupresif tedavi altında iken uygulanmıştı. Covid-19 enfeksiyonu geçiren olguların demografik ve klinik bilgileri Tablo 2’de verilmiştir.

Saleh MA ve ark., tekrarlayan pemfigusu olan ve altısı rituximab tedavisi alan 12 hastanın hiçbirinde Covid-19 enfeksiyonu bulgusu saptamamıştır (4). Bir başka çalışmada 167 pemfigus vulgaris hastasının yalnızca 5 (%2.99) inde Covid-19 enfeksiyonu belirlenmiştir (5). 732 hastanın değerlendirildiği bir derlemede 70 olguda (%9.5) Covid-19 semptomu belirlenmiş olup, 16’sında (%2.1) tanı doğrulanmıştır. Bu olguların 6’sında şiddetli enfeksiyon nedeni ile hastaneye yatış gerekmiş, 3 kişi Covid-19 enfeksiyonu nedeni ile hayatını kaybetmiştir (6). Bizim çalışmamızda yalnızca hastaneye yatırılarak tedavi alan pemfigus hastaları değerlendirmeye alınmıştır. Hastanemizde Covid-19 hastalarının takip ve tedavilerinin yapılması nedeni ile yaklaşık 7 ay süre ile dermatoloji hastaları başka kliniklerde takip edilmiştir. Bu nedenlerden dolayı, olgularımızda literatürden farklı olarak daha yüksek oranda (%32) Covid-19 enfeksiyonu pozitifliği saptandığını düşünmekteyiz.

İmmunosupresif tedaviler öncesi Covid-19 aşılarının tamamlanması olası şiddetli enfeksiyonu önleyebilir. Prednizolon tedavisi kesilemeyen, relaps nedeni ile rituximab ya da azatiyopürin tedavisi planlanan, komorbiditeleri olan ileri yaş hastalarda Covid-19 aşılarının etkinliği ve immunosupresif tedavilerin güvenliği konusunda daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Pandemi döneminde aşısı olmayan bir çocuk hastamızda rituximab kullanımının etkili ve güvenli olması dikkat çekici olarak değerlendirilmiştir.

1. Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, Uzun S, Bech R, ve ark. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913.

2. Abdollahimajd F, Shahidi-Dadras M, M Robati R, Dadkhahfar S. Management of pemphigus in COVID-19 pandemic era; a review article. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):e51

3. Kasperkiewicz M, Schmidt E, Fairley JA, Joly P, Payne AS, ve ark. Expert recommendations for the management of autoimmune bullous diseases during the COVID-19 pandemic. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):e302-e303.

4. Saleh MA, Saleh NA. Pemphigus vulgaris relapse during the coronavirus disease pandemic. Dermatol Ther. 2022 Apr;35(4):e15354.

5. Shahidi-Dadras M, Abdollahimajd F, Ohadi L, Tabary M, Araghi F, ve ark. COVID-19 in pemphigus vulgaris patients with previous rituximab therapy: a tele-medicine experience. J Dermatolog Treat. 2022 Mar;33(2):1181-1182.

6. Kasperkiewicz M. COVID-19 outbreak and autoimmune bullous diseases: A systematic review of published cases. J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):563-568.