Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 44. Ulusal Kurultayı, Antalya, Türkiye, 2 - 06 Kasım 2022, ss.69-70
SB-028
Dupuytren Kontraktüründe
Komplikasyonlardan Kaçınma ve
Komplikasyonların Yönetimi
Ahmet Özdemir, Safa Eren Atalmış, Özge Eren,
Salih Can Sezer, Mustafa Yılmaz
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı,
İzmir
Giriş: Dupuytren hastalığının tarihi 19. yüzyıl başlarına
kadar uzanır. Günümüzde de hastaların el fonksiyonlarını,
dolayısıyla yaşamlarını ciddi anlamda etkileyen önemli bir
sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Hastalık adını ilk
kez tarifleyen Fransız cerrah Baron Dupuytren’den almıştır.
Dupuytren hastalığı el palmar ve dijital fasyanın etkilendiği
progressif fibroproliferatif bir hastalıktır. Hastalık, Peyronie
(penil fibromatosis) ve Ledderhose (plantar fibromatosis)
hastalığı ile ilişkilidir. Dupuytren hastalığının etyolojisi
bilinmemekle birlikte hastalığın genetik, immunolojik
ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu oluştuğu öne
sürülmektedir. Hastalık insidansı 5. dekattan sonra artar
ve erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre 3 ila 4 kat
daha fazladır.Diyabetes mellitus bu hastalıkla genetik ve
diğer etyolojilerden daha fazla ilişkilendirilmiştir. Diyabetes
mellitus dışında, tekrarlayıcı travma,alkol kötüye kullanımı,
kronik karaciğer hastalığı,sigara kullanımı,KOAH,HIV,epilepsi
ve antiepileptik kullanımı ise ilişkili olduğu diğer durumlardır.
Günümüzde Dupuytren hastalığı tedavisinde perkutan iğne
fasyotomi, kollajenaz injeksiyonları, sınırlı fasyektomi,
dermatofasyektomi/deri grefti uygulanması gibi birçok
yöntem tanımlanmış olsa da hastalığın yüksek rekürrens ve
progresyon oranları göz önüne alındığında cerrahi yöntemler
günümüzde altın standart yaklaşım olmayı sürdürmektedir. Bu retrospektif araştırmada 2010-2022 yılları arasında
kliniğimizce, Dupuytren kontraktürü nedeniyle opere edilen
hastaların demografik ve epidemiyolojik özellikleri, tutulum
alanları, tutulum seviyeleri, tutulum evreleri, tedavide
kullanılan cerrahi insizyonlar ve nüks oranlarını içeren
deneyimlerimizi paylaşacağız.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Şubat 2010-Mayıs 2022
tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi plastik
cerrahi kliniğince Dupuytren hastalığı nedeniyle ameliyat
edilen toplam 52 hasta üzerinde yapıldı. Tüm hastalar;
yaş, cinsiyet, başlangıç yaşı, yandaş hastalık, meslek,
alkol kullanımı, sigara kullanımı,antiepileptik kullanımı vb.
epidemiyolojik özellikler, hangi el hangi parmaklarda ve
hangi seviyeye uzanım gösteren tutulum olduğu, Tubiana
evresi ve tedavide tercih edilen cerrahi insizyon açısıdan
sistem kayıtları aracılığıyla geriye dönük olarak tarandı.
Bulgular: Ortalama yaşları 59.9(37-77 yaş) olan 47’si
erkek (%90.3) ve 5’i kadın (%9.7) toplam 52 hasta
çalışmaya dahil edildi. 35 hastada (%67,3) dupuytren
hastalığı semptomlarının 5. dekattan sonra başlamış
olduğu görüldü. Hastaların 14’ünün (%26,9) ele yönelik
tekrarlayıcı travmaya maruz kaldığı inşaat, makine bakımı,
tekstil, şoförlük, çiftçilik gibi mesleklere sahip olduğu
saptandı. Hastaların 8’inde(%15,3) alkol kullanımı, 7’sinde
(%13,4) sigara kullanımı olduğu, 21’inin (%40,3) Diyabetes
mellitus tanısının olduğu, 16’sının (%30,7) hipertansiyon
tanısının olduğu, 1’inin (%1,9) HBV taşıyıcısı olduğu, 8’inin
(%15,3) dupuytren hastalığı için aile öyküsünün olduğu,
1’inde (%1,9) ek tutulum olarak Peyronie hastalığı olduğu
saptanırken hiçbirinde antiepileptik kullanım öyküsünün
olmadığı saptandı. Hastaların 29’unda (%55,7) ellerde
tutulum bilateral saptanırken, 15’inde (%28,8) yalnızca sağ
elde, 8’inde (%15,5) ise yalnızca sol elde tutulum olduğu
saptandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamında
daha çok 4. Parmağın etkilendiği saptandı.Tutulumun
seviye olarak 7 (%13,4) hastada zone 4’e kadar uzanım
gösterdiği saptanırken geri kalan hastalarda tutulumun zone
2 ve 3’te sınırlı kaldığı saptandı. Tubiana sınıflmasına göre
8 (%15,3) hastada Tubiana evre 1 tutulum saptanırken,
31 (%59,6) hastada evre 2, 10 (%19,3) hastada evre 3, 3
(%5,8) hastada evre 4 tutulum saptandı. Cerrahi tedavileri
sırasında 33 hastada (%63,5) çoklu z-plasti, 10hastada
(%19,2) brunner insizyon, 3 hastada (%5,8) çoklu
z-plasti ve tam kalınlıkta deri grefti, 3 hastada (%5,8)
çoklu z-plasti ve V-Y ilerletme flebi, 2 hastada (%3,8)
vertikal insizyon, 1 hastada (%1,9) transvers insizyon
kullanıldı. Başvurusu sırasında 7 hastanın (%13,4) daha
önce dış merkezde opere olduğu ve nüks ile başvurduğu
saptanırken tarafımızca yapılan operasyonlardan sonra
bir hasta dışında Dupuytren Hastalığı açısından nüks vaka
saptanmadı. Nüks olması üzerine tarafımızca toplamda
4 kez opere edilen tek hastaya operasyonlar sırasında
tenoliz, Kirschner teli ile fiksasyon, transpozisyon flebi,
z plasti uygulandı. Son operasyonu sonrasında nüks
bildirilmedi. Hastanın bize ilk başvurusu öncesinde dış
merkezde dupuytren kontraktürü nedeniyle opere olduğu
ve nüks üzerine tarafımıza başvurduğu saptandı. Flep
yapılan hastalarda 1 hasta hariç (nüks eden tek vakamız)
erken dönemde fleplerde nekroz, hematom, yara yerinde
seperasyon, nekroz vb komplikasyonlar saptanmazken 1
hastada (nüks eden tek vakamız) postop erken dönemde
(3. operasyonunda) parmak distal kapiller dolumunda
uzama saptanması üzerine süturlar aralıklı olarak alındı
ve cilt sekonder iyileşmeye bırakıldı. İyileşme döneminde
nekroz görülmedi, debritman ve reoperasyon ihtiyacı
saptanmadı.
Tartışma: Bu retrospektif çalışmada semptomların
hastaların %69’unda 5. dekat ve sonrasında başladığı,
hastaların %90’ının erkek olması, %26’sında tekrarlayıcı travmaya maruz kaldığı mesleklerinin olması ve %40’ının
diyabetes mellitus tanısının mevcudiyeti gibi literatürde
hali hazırda saptanmış risk faktörlerinin varlığı göz
önünde bulundurulduğunda toplumumuzda Dupuytren
Hastalığı açısından risk altında bulunan popülasyonun
azımsanamayacak sayıda olduğu aşikar gözükmektedir.
Buna yönelik olarak en azından başlangıçta iş yeri
hekimlikleri ve aile hekimlikleri başta olmak üzere 1.
basamak sağlık hizmeti sırasında Dupuytren hastalığı için
tarama programları geliştirilmesi ile bu hastaların tanılarının
erken koyulması ve erken evrelerde opere edilmeleri
sağlanarak enfeksiyon, kanama, dolaşım bozukluğu,
nüks, onarım sırasında greft ihtiyacı gibi komplikasyon
ve morbiditeyi artırıcı durumlardan korunmada fayda
sağlayabileceği düşünülebilir. Cerrahi dışı tedavilerin başarı
şansını arttırmak ve hastaları cerrahi gereksinimi olmadan
tedavi edebilmek adına yine söz konusu tarama programları
ve erken evrede, erken yaşlarda tedavilere başlanmasının
faydalı olabileceği düşünülebilir. Zigzag insizyon, öğrenme
eğrisi z-plasti ve flep cerrahilerine nispeten daha kolay
bir yöntem iken, kliniğimizde 1. sırada tercih edilen
z-plasti ve Brunner insizyonların preop planlanlanması,
cerrahi sırasında uygulanması daha zor tekniklerdir. Bu
çalışmada kliniğimizce uygulanan insizyonlar arasında
postop komplikasyonlar ve fonksiyonalite açısından
belirgin farklılık saptanmamıştır. Kliniğimizce yapılan tüm
dupuytren kontraktürü operasyonları, operasyon sahasının
sinir ve arterlere yakınlığı, titiz cerrahi gereksinimi sebebiyle
loupe altında yapılmış ve hiçbir vakamızda nörovasküler
yaralanma ile karşılaşılmamıştır. Bu yorumlar ışığında
dupuytren cerrahisinde loupe kullanımı, titiz cerrahi,
hasta bazında uygun insizyon seçimi ve planlanmasının
operatif ve postoperatif komplikasyonların önlenmesi ve
fonksiyonalite açısından optimum sonuçların alınmasında
faydalı olacağı aşikardır.
Bu retrospektif araştırmada 2010-2022 yılları arasında
kliniğimizce, Dupuytren kontraktürü nedeniyle opere
edilen hastaların demografik ve epidemiyolojik özellikleri,
tutulum alanları, tutulum seviyeleri, tutulum evreleri,
tedavide kullanılan cerrahi insizyonlar ve nüks oranlarını
içeren deneyimlerimizi paylaştık.
Anahtar Kelimeler: brunner insizyon, çoklu z plasti,
dupuytren kontraktürü