Akademik Veri Yönetim Sistemi
Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği 30. Ulusal Kongresi , Samsun, Türkiye, 4 - 06 Ekim 2024, ss.104, (Tam Metin Bildiri)
Santral Venöz Kateterizasyon Sırasında Saptanan Sol Vena Jugularis İnterna Büyüklüğü (Olgu Sunumu)
Giriş
Bu olgu sunumunda; açık kalp cerrahisi planlanan erişkin bir hastada, anestezi indüksiyonu sonrası ultrason (US) rehberliğinde santral venöz kateterizasyon (SVK) uygulaması sırasında; belirgin sol vena jugularis interna (VJİ) çapı büyüklüğü saptanan bir olgunun bildirilmesi amaçlanmıştır.
Olgu
Elektif olarak Mitral Kapak Replasmanı (MKR) ve DeVega Triküspitoplasti operasyonuna alınan 81 yaşında kadın hastanın ağırlığı 45 kg olarak saptanmış ve BMI 20 kg/m2 olarak hesaplanmıştır.
Preoperatif değerlendirmede; hastanın hipertansiyonu, koroner arter hastalığı (circumflex arterinde stent), konjestif kalp yetmezliği, tip 2 diyabeti, KOAH ve hipotiroidisi olduğu belirlendi. Hastanın bu komorbidlerine bağlı olarak antihipertansif (nebivolol), antitrombotik (rivaroksaban), diüretik (furosemid), antidiyabetik (insülin) ilaçlar ile tiroid hormonu (levotiroksin) kullandığı belirlendi. Hastanın yakın zamanda pnömoni geçirdiği ve bu nedenle antibiyotik kullanımının yeni sonlandığı saptandı.
Hava yolu anatomisi normal olarak değerlendirilen ve aktif göğüs ağrısı olmayan olguda nefes darlığı saptandı. EKG’de sinüs ritmi ve kalp atımı 80 atım/dk olarak belirlendi. Ayrıca, sol aks deviasyonu, nadir atrial prematüre atımlar ve anterolateral minimal ST depresyonu görüldü. Transtorasik ekokardiyografisinde sol ventrikül lokal duvar hareket kusuru gözlenen olguda, LVEF %50-55, ciddi mitral yetmezlik, ciddi triküspit yetmezlik ve pulmoner hipertansiyon bulundu. Bilateral pretibial ödemi (+2) mevcuttu.
Laboratuvar değerleri incelendiğinde rutin hemogramında hemoglobin 10,8 g/dl, hematokrit %32,6 olarak saptandı, rutin biyokimya incelemesinde açlık kan şekeri 140 mg/dl olarak saptandı, böbrek fonksiyon testlerinde hafif yükselme (BUN 30,1 mg/dl, kreatinin 1,22mg/dl, e-GFR 42) gözlendi, karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolitleri normal değerler aralığındaydı.
Günün ilk vakası olarak ameliyat salonuna alınan hastaya standart monitörizasyon uygulandı. İntravenöz yol açılıp midazolam (1 mg) ile sedasyon uygulandı. Sonrasında 4 lt/dk ile preoksijenasyon uygulanırken lidokain ile lokal anestezi altında sol radial arter kanülasyonu gerçekleştirildi. Anestezi indüksiyonu; fentanil (5 mcg/kg), pentotal (5 mg/kg) ile sağlandı. Rokuronyum (1 mg/kg) uygulanıp endotrakeal entübasyon sonrası, SVK için hastaya uygun pozisyon verildi.
Bu amaçla 10-15° trendelenburg pozisyonunda omuz altı desteklenerek, hastanın başına hafif ekstansiyon ve yaklaşık 30 derece karşı tarafa rotasyon uygulandı. Steril koşullar altında sağ VJI değerlendirilmesi için US probu (M7 Ultrasound, Mindray, China) krikoid seviyesinde, transvers kesitte cilde dik olacak şekilde (antero-posterior planda 90 derece) ve tüm yüzeyi cilde temas edecek şekilde yerleştirildi. Prob basısının VJİ’yı kollabe etmemesine dikkat edildi. Karotis arteri ile VJI’nın yaklaşık %40 dolayında üst üstte bindiği görüldü ve sağ VJİ antero-posterior çapının küçük olduğu saptandı. (Şekil 1a)
|
|
Şekil 1a. | Şekil 1b. |
Bu taraftan kateterizasyonun zor olabileceği düşünülerek ve üst üste binme nedeniyle olası karotid arter ponksiyonu riski olması sonucu, hastanın başına sağ taraf rotasyonu uygulanıp US ile sol taraf VJİ’nın değerlendirilmesi yapıldı. Sol VJİ çapının sağa göre belirgin düzeyde büyük olduğu saptandı, karotid arter ile üst üste binme oranı (yaklaşık %5) belirgin düzeyde daha az olarak saptandı. Yeniden steril koşullar sağlanıp sol taraftan SVK planlandı. (Şekil 1b)
Sol VJI yoluyla SVK, tek ponksiyon yapıldıktan sonra gerçekleştirildi. Hastanın cerrahi girişimi yaklaşık 3 saat sürdü ve sorunsuz bir şekilde tamamlandıktan sonra hasta GKDC yoğun bakımına sedatize ve kürarize bir şekilde yapay solunum uygulanarak transport edildi.
Postoperatif üçüncü saatte hasta sorun yaşanmadan ekstübe edildi, postoperatif 2. günde hasta servise gönderildi.
Tartışma
Olgumuzda; US ile değerlendirildikten sonra olası karotid arter ponksiyon riski ve anteroposterior çapının küçük olması nedeniyle sağ VJI yoluyla SVK gerçekleştirilmemiş, sol VJI çapının, sağa göre belirgin düzeyde büyük saptanması üzerine, bu taraftan SVK sorunsuz bir şekilde uygulanmıştır.
Yetişkin popülasyonda, sağ VJI çapı ve kesit alanının, sol VJI’ya kıyasla önemli ölçüde büyük olduğu bulunmuştur. (1) Elektif açık kalp cerrahisi planlanan hastaların dahil edildiği bir diğer çalışmada; sağ VJI'nın çapı ve kesit alanının sola göre daha büyük olduğu ve karotis arteri ile örtüşme sıklığının da sola göre daha az olduğu bildirilmiştir. (2) Bunlar sağ VJI kanülasyonunun tercih edilmesinde gözönünde bulundurulan önemli nedenlerdir. Sağ ve sol VJI arasındaki asimetrinin farkında olunmaması SVK uygulamasında endişeyi arttırmaktadır. Fransa’da yapılan bir ankette SVK uygulamasında anestezi doktorlarının %97’si sağ tarafı seçeceğini belirtmiştir. (1)
Sağ VJI’nın çapı, sola göre daha büyük olduğu, sağ VJI’nın superior vena kavaya doğrudan bir yol sağladığı ve torasik kanal hasarı riski oluşturmadığı için sağ VJI kanülasyonu daha az komplikasyon oranı ve zorluk seviyesi ile ilişkilendirilmiş olması da bu tarafın seçilmesinin diğer avantajlarını oluşturur. (1,3)
VJI kateterizasyonunda, damar lokalizasyonunu ve açıklığını belirlemek amacıyla anatominin görülebilmesi için US kullanılması önerilmektedir. (4) Olgumuzda, US kullanılmasının, sağ ve sol taraf VJI çap farklılığı yanında karotid arterler ile olan anatomik lokalizasyon farklılığını da ortaya çıkarmıştır. (5) Sağ VJI’nın karotis arteri ile örtüşme sıklığının sola göre daha az olduğunu bildiren BOS ve ark.’nın 2016 yılında yapmış oldukları çalışmanın sonuçlarına uyum göstermemektedir.
Preoperatif dönemde çekilmiş olguya ait toraks bilgisayarlı tomografisi sonradan değerlendirildiğinde; sağ VJİ çapının normal düzeyde olduğu, ancak sol VJİ’nın çapının sağa göre ileri düzeyde büyük olduğu belirlendi. Sol brakiosefalik vene kadar dışarıdan bası yaratarak sol VJİ’nin dilatasyonuna ve böylece sol VJİ çapının büyüklüğüne neden olabilecek bir nedene rastlanmadı. (Şekil 2, BT) Anormal venöz kollateraller ile çevrelenmiş patolojik stenozlar veya fizyolojik VJI inceliği gibi nedenlerden dolayı, sağ ve sol taraf VJI arasında anatomik varyasyonlar gözlenebilir. (6) Olgumuzda sol VJİ çapının büyüklüğünün, konjenital yapısal bir farklılık sonucu geliştiği düşünülmüştür.
Sonuç olarak bizim olgumuzda olduğu gibi VJI yoluyla SVK için öncelikle sağ taraf tercih edilirse de sağ VJI çapının göreceli olarak küçük saptandığı ve karotid arter ile üst üste binme gözlendiği durumlarda, ayrıyeten sol VJI’nın da değerlendirilmesi ve SVK tarafının, iki taraftan da elde edilen verilere göre belirlenmesi uygundur.
Kaynaklar
1. Tartière, D., Seguin, P., Juhel, C., Laviolle, B., & Mallédant, Y. (2009). Estimation of the diameter and cross-sectional area of the internal jugular veins in adult patients. Critical care, 13, 1-4.
2. Bos, M. J., van Loon, R. F., Heywood, L., Morse, M. P., & van Zundert, A. A. (2016). Comparison of the diameter, cross-sectional area, and position of the left and right internal jugular vein and carotid artery in adults using ultrasound. Journal of Clinical Anesthesia, 32, 65-69.
3. Jeon, J. C., Choi, W. I., Lee, J. H., & Lee, S. H. (2020). Anatomical morphology analysis of internal jugular veins and factors affecting internal jugular vein size. Medicina, 56(3), 135.
4. Anesthesiology January 2020, Vol. 132, 8–43.
5. Chawang, H. J., Kaeley, N., Bhardwaj, B. B., Chauhan, U., Baid, H., Asokan, R., & Galagali, S. S. (2022). Ultrasound-guided estimation of internal jugular vein collapsibility index in patients with shock in emergency department. Turkish Journal of Emergency Medicine, 22(4), 206-212.
6. Wang, M., Wu, X., Lan, D., Zhou, D., Ding, Y., Ji, X., & Meng, R. (2022). Differentiation between anatomical slenderness and acquired stenosis of the internal jugular veins. CNS Neuroscience & Therapeutics, 28(11), 1849-1860.
