Research Information System
Türk Toraks Derneği 27. Kongresi, Girne, Cyprus (Kktc), 29 April - 03 May 2023, pp.278, (Summary Text)
NEFROTİK SENDROM NEDENİYLE DÜZENLİ METİLPREDNİZOLON KULLANAN OLGUDA PULMONER NOKARDİYOZ
Zehra ÖZEROĞLU1, Erencan BEGİÇ1, Aylin ÖZGEN ALPAYDIN1
1 Dokuz Eylül Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR
GİRİŞ
Nefrotik sendrom proteinüri, hipoalbuminemi ve periferik ödem ile beraber izlenen bir hastalıktır. Kontrol altına alınamayan proteinürisi olan hastalarda uzun süreli ve yüksek dozlarda metilprednizolon tedavisi kullanılabilmektedir. Metilprednizolon tedavisinin günlük 2 mg/kg dozundan iki haftadan uzun süreyle veya 4 mg/kg dozundan ise bir haftadan uzun süre kullanımı olan hastalar bağışıklığı baskılanmış olgu olarak kabul edilmektedir. Bu olgu gruplarında oluşabilecek pulmoner enfeksiyonlar, steroid tedavisinin kullanım süresi ve derecesine göre değişik klinik özellikler taşıyarak farklı klinik sunumlar gösterebilmektedir. Bu olgularda, yeni gelişen pulmoner enfeksiyonların tanısı ve tedavisi genellikle zordur.
Uzun süreli steroid tedavisi almış ve bağışıklığı baskılanmış olgu kabul edilen hastalarda görülen pulmoner enfeksiyonlar hastalığın seyrine göre; ani başlangıç/hızlı seyirli, subakut seyirli, sinsi ve yavaş seyirli olarak sınıflandırılmaktadır. Sinsi ve yavaş seyirle giden klinik tablolarda öncelile M. tuberculosis ve Nocardia spp. akla gelmektedir. Pulmoner Nokardiyoz, uzun süreli steroid kullanan olgularda görülebilen; ateş, kronik öksürük, gece terlemesi, anoreksi, kilo kaybı, yorgunluk, hemoptizi ve plöretik vasıfta göğüs ağrısı ile seyreder. Torasik görüntülemelerde, özellikle bağışıklığı baskılanmış olgularda sıklıkla kaviteleşelen, multiple nodüler infiltrasyonlar izlenmektedir.
Nefrotik sendrom nedeniyle uzun süreli steroid tedavisi almış hastada izlenen pulmoner nokardiyoz olgusu ele alındı.
OLGU
Bir aydır giderek artan öksürük, özellikle sabahları koyu renkte balgam ve nefes darlığı yakınmaları olan 40 yaşında erkek hasta, nefes darlığının artması nedeniyle acil servise başvurdu. Hastanın bu şikayetleri yaklaşık bir aydır mevcut olup; son zamanlarda artış göstermiş. Acil Servis başvurusundan 10 gün öncesinde minör vasıfta hemoptizisi olmuş. Ara ara olan plöretik vasıflı göğüs ağrısı tarifliyor. Hastanın çekilen Bilgisayarlı Tomografisinde; en büyüğü sol akciğer alt lobda olan multipl kaviter lezyonlar izlenmekte. Hasta, kaviter lezyon etyolojisini araştırmak, ileri tetkik ve tedavi için servis izlemine alındı.
Hastanın öz geçmişinde nefrotik sendrom, hiperlipdemi ve hipertansiyonu mevcut. 15 paket/yıl sigara öyküsü var ve aktif sigara içicisi. Mesleği çiftçilik ve hayvancılık. Bilinen tüberküloz riskli teması ve tüberküloz öyküsü yok. Hasta nefrotik sendromu tanısıyla takipli olup, uzun süredir metilprednizolon tedavisi almakta.
Fizik muayenesinde; sağ orta zonda inspiratuar ral, sağ alt zonda ronküs mevcuttu. Bilgisayarlı Tomografisinde, bilateral akciğer üst loblarda kaviter lezyonlar (Şekil 1a), sağ akciğer alt lob, sol akciğer 90x85 mm boyutlarında kalın duvarlı, az sayıda septa içeren kaviter lezyon (Şekil 1b) izlendi.
Şekil 1a
Şekil 1b
Rutin kan tetkiklerinde C-reaktif protein (CRP) 100.3 mg/L, Prokalsitonin 0.48 ng/ml, Nötrofil sayısı 7.2 10*3/uL olan hastada tedavi olarak öncelikle metilprednozolon dozu 1x16 miligrama düşüldü. Piperasilin-tazobaktam 4x4,5 gram ve Trimetoprim-Sulfametoksazol 4x1200 miligram IV antibiyoterapileri başlandı. Enfeksiyon Hastalıklarınca olası fungal etkene yönelik Amfoterisin B 1x3 miligram/kilogram antibiyoterapileri IV olarak başlandı.
Hayvancılıkla uğraşan hasta Brucella açısından tetkik edildi. Brucella Aglütinasyon Testi negatif geldi. Hastaya Bronkoskopi planlandı. Bronkoskopi istemlerinde Bronş Lavaj, Bronkoalveoler Lavajdan ARB, bakteri kültürü, Tüberküloz PCR, mikotik kültür ve Nocardia’ya yönelik kültür planlandı. Bronkoskopisi yapılan hastanın ARB Bakı’sında aside dirençli basil izlenmedi ve Mikobakteri kültüründe aside dirençli basil üremedi. Mikotik kültüründe üreme olmadı. Hastanın bronş lavaj kültüründe Nocardia araoensis üremesi oldu. Hastaya yatışında ampirik olarak başlanan Piperasilin-Tazobaktam tedavisi 14 güne tamamlandı. Hasta Pulmoner nokardiyoz tanısı ile Trimetoprim-Sulfametoksazol tedavisini 3 ay alması planlanarak taburcu edildi. Hasta 2 ay sonra yapılan kontrol Bilgisayarlı Tomografi görüntülemesinde (Şekil 2a - 2b) kavitesinde belirgin regresyon izlendi. Hastanın tedavisinin 3 aya tamamlanması planlandı
Şekil 2a
Şekil 2b
SONUÇ
Pulmoner nokardiyoz; mortal seyredilebilen, nadir görülen bir enfeksiyöz hastalıktır. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda ayırıcı tanıda yer vermek klinik önem arz etmektedir.