Olgularla Tüberküloz Konseyi: Tüberküloz Lenfadeniti - Olgu Sunumu

Kıratlı K.

12. BUHASDER Kongresi, Muğla, Türkiye, 28 - 30 Ekim 2024, ss.67-70, (Tam Metin Bildiri)

  • Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
  • Basıldığı Şehir: Muğla
  • Basıldığı Ülke: Türkiye
  • Sayfa Sayıları: ss.67-70
  • Dokuz Eylül Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

GİRİŞ Dünya çapında ilgi çeken bulaşıcı bir hastalık olarak tüberküloz (TB), 2020 yılında tahmini 9,9 milyon enfekte olmuş insanla yüksek bir hastalık yükü getirdi. COVID-19 salgınına kadar tek bir patojenden kaynaklanan ölümün önde gelen nedeniydi. Dünya nüfusunun en az dörtte biri şu anda aktif veya latent TB ile enfektedir ve her yıl 10 milyondan fazla yeni enfeksiyon ve TB’den 1,2 milyon ölüm meydana gelmektedir (1,2). Çoğu durumda, TB akciğerlerde başlar ve solunum yolu yoluyla bulaşır; Mycobacterium tuberculosis, vücudun bağışıklığı zayıfladığında lenfatik veya kan yayılımı geliştirebilir ve dişler, saçlar ve tırnaklar hariç akciğerler dışındaki herhangi bir insan organını istila eden ekstrapulmoner TB’ye (EPTB) neden olabilir. TB vakalarının %15’inden fazlası EPTB şeklinde ortaya çıkar. Akciğer TB’si (PTB) ile karşılaştırıldığında, EPTB atipik klinik semptomlar, tanısal zorluk, yüksek morbidite ve mortalite oranı ile karakterizedir ve bu durum yalnızca hastaların sağlığını ciddi şekilde tehdit etmekle kalmaz, aynı zamanda hastalara, ailelere ve topluma ağır bir ekonomik yük getirir (2,3). Akciğer dışı enfeksiyonlar, bir hastanın balgam yayması, yani altın standart TB tanısı kullanılarak TB için pozitif test sonucu vereceği anlamına gelmediğinden ek klinik zorluklar ortaya çıkarır (4). TB hastalarında en sık görülen EPTB türü lenfadenittir, tipik olarak servikal lenf düğümleri tutulur (5). Lenfadenit, boyut, sayı veya kıvam olarak anormal olan ve enfeksiyöz süreçlerden kötü huylu hastalıklara kadar değişen etiyolojik ajanlara sahip olabilen lenf düğümlerini ifade eder. Lenfadenitin nedenini yalnızca öykü ve fizik muayeneye dayanarak teşhis etmek zordur (6). Lenfadenopatinin görülme sıklığı ve nedenleri demografik ve coğrafi bölgeler arasında değişiklik gösterdiğinden, yerel epidemiyoloji ve hastalık modellerini anlamak da çok önemlidir (7). Bir hastanın lenfadenopatisi hastalığın tek klinik belirtisi olabilir ve lokalize, bölgesel veya yaygın olabilir. Hastada ateş, ağrı, bulunduğu bölgedeki organlara basıya bağlı çok çeşitli semptomlar veya çeşitli laboratuar parametrelerinde değişiklikleri ile birlikte bulunabilir. Periferik lenfadenopatiler (servikal, supraklaviküler, aksiller, inguinal, femoral veya popliteal) fizik muayene ile kolayca tespit edilir ve örnek almak için de biyopsi uygulanır. Ancak derinlerdeki visseral lenfadenopatinin tespiti ve örnek alınması için ileri görüntüleme yöntemleri ve cerrahi prosedürlere (laparotomi gibi) ihtiyaç vardır (8,9). TB lenfadenit, Mycobacterium tuberculosis veya ilgili bakterilerle enfeksiyondan kaynaklanan kazeöz nekrozlu lenf nodunun kronik spesifik granülomatöz iltihabıdır. T hücreli lenfositler ve fibroblastlar granülomatöz TB sonunda merkezi kazeöz nekroz gelişimine ve lenfoid dokunun değiştirilmesiyle birleşme eğilimine yol açar (2). Epidemiyolojik özelliklerinden biri, kadınlarda enfeksiyon oranının erkeklere göre 1,4:1 olması, 30-40 yaş arasında en yüksek insidansa sahip olması ve hastanın genellikle ağrısız bir servikal lenfadenopati öyküsü ile gelmesidir (10). Onaylanmış ve en etkili tanı araçları şunlardır: Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), eksizyonel biyopsi veya ince iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) sonrası histolojik inceleme, radyografilerle birlikte kültür ve tüberkülin testi. Tedaviye gelince, iki ay boyunca izoniazid, rifampin, pirazinamid ve etambutol (dörtlü tedavi), ardından 4 ay daha izoniazid ve rifampin (ikili tedavi), böylece toplam 6 ay ilaç tedavisi şeklindedir (11). OLGU 28 yaşında bir erkek hasta, hastanemiz (Mogadişu Somali Türkiye Recep Tayyip Erdoğan Eğitim ve Araştırma Hastanesi) Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğine 27 Temmuz 2024’te sağ boyun bölgesinde bulunan 2 hafta önce başlayan tek taraflı ağrısız bir şişlik nedeni ile müracaat etti (Resim 1). Hastanın şişliği haricinde başka bir yakınması yoktu (ateş, halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemesi vs). Hastanın ateşi yok, diğer vital bulguları stabil, fizik muayenesinde ilgili bölgede palpasyonla ele gelen 3-4 cm hafif ağrılı, lastik kıvamında, etrafında kızarıklık olmayan, cilt altına fikse olmayan bir kitlesi vardı. Lenfadenopati olarak düşünülen bu kitle haricinde solunum sistemi de dahil olmak üzere diğer fizik muayene normaldi. Geçmişte allerji, ilaç kullanımı veya başka bir kronik hastalık öyküsü yoktu. Laboratuar analizinde, tam kan sayımında beyaz küre 5.62 x1000/mm3 (4-10), hemoglobini 13,3 g/dL (11,7-18), platelet 305x1000/mm3 (100-430) rutin biyokimyasında aspartat aminotransferaz 27 U/L (0-35), alanin aminotransferaz 18 U/L (0-45), ve diğer rutin biyokimya parametreleri de normaldi. C-reaktif protein: 30 mg/L (0-10), Sedimentasyon: 29 mm/h (0-20) olarak saptandı. Rose Bengal negatif, AntiHIV, AntiHCV ve HbsAg negatif olarak gözlendi. Hastanın çekilen akciğer röntgeni normaldi (Resim 2). Boyun ultrasonografisi “sağ mandibular lateral alanda 34*20 mm boyutlu, hiperekoik heterojen vaskülarite gösteren kitlesel lezyon” olarak raporlandı ve histopatolojik inceleme önerildi. Kontrastlı Toraks Tomografisi’nde patoloji saptanmadı. Kontrastlı Batın tomografisi ise “hafif splenomegali, paraaortik ve retroaortik alanda multipl küçük lenf nodları” şeklinde raporlandı. Bu tetkiklerin neticesinde hastaya tanısal amaçlı biyopsi yapılmasına karar verildi. Radyoloji konsültasyonu sonrası radyoloji hekimi tarafından hastaya FNAB yapıldı, alınan örnekler mikrobiyoloji ve patolojiye gönderildi. Patoloji raporu; FNAB bulguları “aspirat ağırlıklı olarak nekrotik bir arka plan sergiler, TB’yi düşündürebilecek granülomatöz inflamasyonun fokal alanları mevcuttur” şeklinde yorumlandı. TB lenfadenit tanısı ile hastaya Ağustos 13 Ağustos 2024 tarihinde dörtlü tedavi başlandı: Oral Rifampin (RIF) (600 mg), oral İzoniazid (INH) (300 mg), Pirazinamid (PZA) (2000 mg) ve Etambutol (EMB) (1500 mg). Hasta ikinci ay bitimi kontrole geldi. İki aylık dörtlü AntiTB tedavisi sonrası lenf nodunun küçülmüş olduğu görüldü ve kabul edilebilir düzeyde iyileşme olduğu saptandı (Resim 3). Kontrol tetkikleri istendi. Laboratuar analizinde, tam kan sayımında beyaz küre 4.55 x1000/mm3 (4-10), hemoglobini 17,5 g/dL (11,7-18), platelet 367 x1000/mm3 (100 430) rutin biyokimyasında aspartat aminotransferaz 53 U/L (0-35), alanin aminotransferaz 32 U/L (0-45), ve rutin biyokimya parametreleri de normaldi. C-reaktif portein: 3.0 mg/L (0-10), Sedimentasyon: 10 mm/h (0-20) olarak saptandı. TB kültüründe üreme olmadı. Hastanın tedavisi 2’li (RIF+INH) şekilde sürmektedir ve ayda bir kontrole gelmek üzere ayaktan takip edilmeye devem edilmektedir. TARTIŞMA Kefaluka Resort Hotel, Bodrum TB önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır ancak gelişmekte olan ülkelerde morbidite ve mortaliteye hala en büyük katkıda bulunan faktörlerden biridir. Bu hastalığın yayılmasını kontrol altına almak için hala küresel önlemler alınmaktadır (12). Bizim vakamızda hasta, sağ servikal bölgede ağrısız şişlik şikayetiyle başvurdu ve başka bir eşlik eden semptomu yoktu. Pulmoner veya diğer sistemik semptomları olmayan bu vakada biyokimyasal, mikrobiyolojik ve radyolojik inceleme sonrası biyopsi yapılarak histopatolojik tanısal doğrulamaya gidilmiştir. Günümüzde lenfadenit dünyada yaygın bir patolojik sorundur. Lenfadenitin büyüklüğünü ve etiyolojisini belirlemek için birçok araştırma yürütülmüştür. Hastalığın paterni, farklı etnik kökenlere ve ülkelere göre değişmektedir. Belirli bir coğrafi bölgedeki lenfadenitin büyüklüğü ve etiyolojisi ile ilgili bilgi, hastalığın daha iyi teşhisi, tedavisi ve kontrolü için önemlidir (13). Lenfadenopatilerin tanısı, klinik özellikleri ve tedavisi, kısıtlı sağlık hizmetleri kaynakları, bulaşıcı enfeksiyonların yüksek oranda bulunması ve bunların eş zamanlı varlığı nedeniyle belirgin zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Bu bağlamda lenfadenopatileri etkin bir şekilde yönetmek için benzersiz klinik özellikleri ve modern tanı tekniklerini dikkate alan kesin tanı yöntemlerinin kullanılması büyük önem taşımaktadır. TB lenf nodu enfeksiyonunun, PTB veya EPTB’nin sistemik veya solunum semptomlarının varlığı olmadan ortaya çıkabileceği akılda tutulmalı, ciddi komplikasyonları önlemek için tanıyı mümkün olan en kısa sürede doğrulamak gerekmektedir.