Blowout Fraktürlerinde Cerrahi Deneyimlerimiz


Creative Commons License

Atalmış S. E., Çakmak S., Çağlı H. B., Babahan T., Evren E., Demirdöver C.

Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 43. Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 10 - 14 Kasım 2021, ss.58-59

  • Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
  • Basıldığı Şehir: Antalya
  • Basıldığı Ülke: Türkiye
  • Sayfa Sayıları: ss.58-59
  • Dokuz Eylül Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

Blowout Fraktürlerinde Cerrahi Deneyimlerimiz Safa Eren Atalmış, Süleyman Çakmak, Hasan Basri Çağlı, Tahir Babahan, Erk Evren, Cenk Demirdöver Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, İzmir Giriş: Orbita yapısını oluşturan 7 viscerokranium kemiği ile (zigoma, maksilla, etimoid, palatin, frontal ve lakrimal) globu destekler ve korur. Fonksiyonel bu yapıyı koruyan kemik yapıda yer alan maksillofasyal fraktürler sonucunda gelişen semptomlardan diplopi ve enoftalmus gibi uzun dönem sekellerin cerrahiyle önlenebilirliği nedeniyle orbita fraktürleri maksillofasyal cerrahi açısından öneme haizdir. Blow-out fraktürler ise orbita tabanı içeren fraktürler olarak tanımlansa da pür ve impür olarak ikiye ayrılmaktadır. Fraktürün yalnızca orbita tabanında yer aldığı fraktürler pür blow-out fraktürler olarak sınıflansa da fraktür hattı zigoma veya frontal kemik gibi komşu kemikleri de içeriyorsa impür blow-out fraktürler olarak sınıflanmaktadır. Bu çalışmamızda 2016-2020 yılları arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniğinde pür blow-out fraktürü nedeniyle opere edilen 58 olguyu orbita taban fraktürlerinin cerrahi tedavileri için yaklaşımlarımızı gözden geçirmek üzere yeniden inceledik. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda 2016-2020 yılları arasında kliniğimizde opere edilmiş 58 olgu ve verilerini hastanemizin ve kliniğimizin veritabanlarını kullanarak retrospektif olarak analiz ettik. Olguların demografik özellikleri, travma etiolojisi, travma zamanı, travma ve cerrahi arasında geçen süre, muayene ve görüntüleme bulguları ve seçilen cerrahi yaklaşım ayrı ayrı olarak analiz edildi. İmpür fraktürler ve konservatif olarak izlenen hastalar çalışmanın dışında bırakıldı. Opere edilen olguların bilgisayarlı tomografi görüntüleri 2mmlik kesitler halinde koronal ve sagital planda rekonstrükte edilmiş görüntüler olarak değerlendirildi. Fraktürlerin taban duvardaki lokalizasyonu anterior, orta ve posterior olarak 3 kısımda incelendi. Suboptimal bilgisayarlı tomografi görüntüleri olan olgular çalışma dışında bırakıldı. Bulgular: Cerrahi olarak tedavi edilen 58 olgudan 8’i kadın olup olguların ortalama yaşı 26,6 (en genç hasta 2, en yaşlı hasta 54 yaş) olarak hesaplandı. 27 olgu sağ, 30 olgu sol ve bir olgunun ise bilateral blow-out fraktürüne yönelik operasyon yapıldı. 7 olgunun eşlik eden ek travmaları ve komorbiditeleri nedeniyle travma-cerrahi arası geçen sürenin uzamış olması da göz önünde bulundurulduğunda cerrahi girişimin ortalama süresi 11,3 gün olarak hesaplandı. Travmanın etiyolojisi değerlendirildiğinde ise, 26 olgu trafik kazası, 18 olgu fiziksel şiddet, 8 olgu objenin çarpması sonucu, 5 olgu düşme ve 1 olgu ise patlama sonucu olan blow-out fraktürleri nedeniyle tedavi edildi. Hastaların preoperatif dönemdeki muayene bulguları değerlendirildiğinde infraorbital sinir trasesinde hipoestezi saptanan 20 olgunun aynı zamanda diplopi yakınması mevcuttu. Enoftalmus ve distopi bulgular objektif kriterlerle ölçülmemiş olsa da 25 olguda kontralaterale göre belirgin enoftalmus saptandı. 3 ana semptomun(infraorbital sinir trasesinde hipoestezi, diplopi ve enoftalmus) da birlikte yer aldığı 9 olgu tespit edildi. Fraktürün orbita tabandaki lokalizasyonunun cerrahi açıdan önemi göz önüne alınarak olguların radyolojik çalışmaları retrospektif olarak incelendiğinde 2 olgunun radyolojik görüntülemeleri fraktür lokalizasyonunun tespiti için yeterli bulunmadığından değerlendirilme dışı bırakıldı. Aynı değerlendirme kıstasında fraktürün lokalizasyonu orbita tabanının sagital eksende anterior-posterior olarak üç eşit kısma bölünerek orbita tabanın anterioru, orta kısmı ve posterioru olarak ele alınırken aynı zamanda taban fraktürüne eşlik eden medial duvar fraktürleri olan olgular da ayrı olarak incelendi. Yapılan çalışmada 56 hastanın 18’i için fraktürün orbita tabanının anterior 1/3lük kısmında yer aldığı, 16 sının posterior kısımda yer aldığı görüldü. 4 olguda ise fraktürün orbita tabanının tamamına yakınında yer alarak üç kısımla da çakıştığı tespit edildi. 56 olgunun 47 sinde ise fraktürün orbita tabanın orta kısmında yer aldığı ve fraktür lokalizasyonu açısından bu grubun çoğunlukta olduğu görüldü. Orbita tabanının ve medial duvarın birlikte fraktüre olduğu 4 olgunun 3 ünde ise taban fraktürü yine orta kısımda yer almaktaydı. Radyolojik çalışmalar değerlendirilirken periorbital yağ ve ekstraoküler kas herniasyonları ve sıkışmaları ayrı olarak değerlendirildi. 56 olgunun 46 sında periorbital yağ herniasyonu dikkat çekerken yağ herniasyonu olmadan kas herniasyonu olamayacağı da göz önünde bulundurularak yağ herniasyonu saptanan 46 olgunun 24 ünde aynı zamanda ekstaoküler kas herniasyonu da izlendi. Blow-out fraktürlerinin cerrahi yaklaşımlarında orbita tabandaki defektin boyutu ve lokalizasyonu da önem arz ettiğinden olguların tomografi görüntüleri koronal ve sagital planda iki eksende tabandaki defektin boyutları açısından da değerlendirildi. Saptanan defekt alanı <0,5cm² olan olgular için defekt yok kabul edildi ve 17 olguda defektin <0,5cm² olguğu görüldü. Defekt saptanan diğer olgular için ortalama defekt alanı 1,51cm² olarak hesaplandı. En büyük defekt 2,5cm² idi ve bu olgunun aynı zamanda medial duvar fraktürü de olduğu görüldü. Olguların cerrahi yaklaşımlarında ise farklı teknikler kullanıldı. Hastaların tamamında subsilier insizyon tercih edildi ve orbita tabandaki fraktürün diseksiyon sonrası ortaya konmasının ardından uygun hastalar için elevatör yardımıyla herniasyon serbestlenerek tabandaki fraktüre segmentin stabilizasyonu kontrol edildi. Bu aşamada stabil olduğu görülen taban fraktürleri için girişim sonlandırıldı. Yine uygun hasta grubunda maksiller sinüste şişirilen üriner kataterin yardımıyla herniye dokuların serbestlenmesinin ardından kataterin kontrollü olarak şişirilmesi sonrasında fraktür segmenti için redüksiyon sağlandı. Tabandaki fraktürün stabil olmadığı veya tabanda defektin olduğu görülen olgular için orbita taban rekonstrüksiyonu açısından otolog dokular veya alloplastik materyaller kullanıldı. 18 olguda yalnızca herniasyonun serbestlenmesi yeterli iken, 40 hastada rekonstrüksiyon seçenekleri denendi. Orbita taban rekonstrüksiyonu yapılan 6 olgu için otolog materyaller kullanıldı ve bu gruptaki 3 olgu pediatrik yaş grubundaydı. Otolog materyaller seçilen 6 olgunun 5inde auriküler konkal kartilaj kullanılmakla birlikte 1 olguda ise kalvarial kemik taban rekonstrüksiyonu için kullanıldı. Alloplastik materyaller seçilen 18 olguda ise titanium içerikli orbital mesh plateler sağlam kemik segmentine 1.3’mmlik vidalarla sabitlendi. 15 olguda ise poröz poliethilen içerikli Med-por tercih edildi. 1 olguda ise vicryl materyal kullanıldı. Tartışma: Orbita fraktürlerinin sık görülmesine rağmen, cerrahi veya cerrahi dışı tedavide belirlenmiş kesin algortimalar ortaya konamamıştır. Literatürdeki farklı yayınlara rağmen halen hangi tip fraktürün cerrahi olarak tedavi edilip hangisinin cerrahi dışı izleminin uygun olacağı kesin değildir. Özellikle orbita fraktürlerinin yarattığı yıkıcı bulgular, hastaların tedaviden beklentilerini arttırsa da cerrahi tedavinin seçilmesi halinde kullanılacak insizyonun yaratabileceği kapak asimetrileri, skar izleri ve ektropiyon gibi komplikasyonlar hastaların beklentilerini karşılamamaktadır. Aynı zamanda orbital kavitede yer alan optik sinir ve diğer vital yapıların fraktüre sekonder hasarlanmış olması veya travmatik optik nöropatinin gelişmiş olması cerrahinin fonksiyonel sonuçlarını gölgelemektedir. Yalnızca tedavi seçimi değil, cerrahi tedavinin zamanlaması, taban rekonstrüksiyonunda kullanılacak malzeme seçimleri de bu alandaki diğer 59 tartışmalı konulardandır. Bu çalışmamız ile kliniğimizde 2016-2020 yılları arasında opere edilmiş olan olguların ve verilerin ışığında orbita taban fraktürlerine olan yaklaşımımızı gözden geçirdik. Anahtar Kelimeler: Blow-out, Orbita, Fraktür