Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 47.Ulusal Kurultayı, Antalya, Türkiye, 15 - 19 Ekim 2025, ss.360-361, (Özet Bildiri)
GİRİŞ
Bazal hücreli karsinom (BCC), dünya çapında en sık görülen melanom dışı cilt kanseri türüdür. BCC vakalarının %75’inden fazlası baş ve boyun bölgesinde, yaklaşık %20 ’si ise göz çevresinde görülür. BCC genellikle yavaş büyür ve nadiren metastaz yapar, ancak morfeaform (infiltratif) alt tipi lokal yıkıma neden olabilir ve sıklıkla nüksetmeye yol açar. Son araştırmalar, morfeaform BCC’de (12,6%) yetersiz eksizyon ve nüks riskinin nodüler BCC’ye (4%) kıyasla üç kat daha yüksek olduğunu göstermektedir. 1 Nüks oranlarının artması, özellikle medial kantus gibi belirli anatomik bölgelerle ve morfeaform BCC gibi belirli histolojik alt tiplerle ilişkilendirilmiştir. 2 Periorbital BCC için günümüzde önerilen primer tedavi; genellikle Mohs mikrografik tekniği kullanılarak yapılan radikal cerrahi eksizyondur. Mohs cerrahisine ulaşılamadığı durumlarda ise frozen patoloji çalışılması sınır sağlamlığı sağlayabilmek adına önemli bir yardımcı olacaktır. Yüksek riskli agresif bazal hücreli karsinomun orbital invazyonu varsa, daha fazla yayılma ve nüksetmeyi önlemek için radikal eksenterasyon düşünülmelidir. 3
OLGU
İmmunsüpresif ilaç kullanımı veya kronik hastalık öyküsü olmayan 62 yaşındaki erkek hasta, altı ay içinde gelişen ve giderek büyüyen sağ medial kantus bölgesinde ülseratif lezyon nedeniyle başka bir sağlık kurumunun oftalmoloji bölümüne başvurmuş. Yapılan eksizyonel biyopsi sonucunda; taban sınırda devamlılık gösteren morfeaform bazal hücreli karsinom saptanan hastaya Plastik Cerrahi başvurusu önerilmiş fakat hasta kliniğimize ancak toplamda 13. Ayda başvurdu. Yatışı sırasında sağ medial kantus bölgesinden orta burun köküne ve supraorbital kenara uzanan, üst ve alt göz kapaklarını etkileyen 5 x 2 cm boyutlarında deprese, skar benzeri bir kitle gözlendi. (Şekil 1. Hastanın ameliyat öncesi görüntüsü.) Palpasyonla özellikle üst göz kapağının üst kısmında, lateral kaşın altına kadar uzanan olası bir subkutan yayılım şüphesi görüldü. Aynı zamanda hastada epifora ve konjonktivit de gözlendi. Bunun üzerine lakrimal sistemi ve göz küresini değerlendirmek için ameliyat öncesi MRG yapıldı. MRG, sağ medial kantusta üst ve alt göz kapaklarına, nazolakrimal kanala, lakrimal keseye ve nazal köke uzanan, ancak postseptal bölgeye uzanmayan bir lezyon ortaya çıkardı. (Şekil 2 Ameliyat öncesi MRG, gözyaşı kesesi invazyonu.) MRG’de göz küresi veya konjonktiva tutulumu saptanmadı, bu da oftalmolojik muayene ile uyumluydu. Sonuç olarak, eksenterasyon yapılmadan tümör kenarlarının negatif olması için geniş eksizyon ve frozen patoloji planlandı. İntraoperatif muayene, lakrimal kesenin tümör ile gross infiltrasyonunu ortaya çıkardı. Nazal kemik ve nazomaksiller sütürün birleştiği yerde, nazolakrimal kanalın görüntülenmesi ve ligasyonu için 2 × 1 cm’lik bir kemik penceresi oluşturuldu ve bu kanal daha sonra cerrahi spesmene dahil edildi. Eksizyon üst ve alt göz kapağı boyunca devam etti. Frozen patoloji analizi, tümörün kaş sınırının ötesine ve subperiosteal planda frontal bölgeye yayıldığını gösterdi, bu da cerrahi sınırların daha da genişletilmesini gerektirdi. (Şekil 3. Eksizyon sonrası ve Şekil 4. Histopatolojik fotoğraf morfeaform bazal hücreli karsinom.) Frozenda negatifliği ardından, nazolakrimal kanal DSR tüpü kullanılarak rekonstrükte edildi ve kemik penceresi PDS sütürleri onarıldı. Cerrahi sırasında eksize edilen medial kantus tendonunu rekonstrükte etmek ve telekantus deformitesini önlemek için, medial kantus tendonunun kalıntıları ve rezidüel konjonktiva nazal kemiğe asıldı. Superior tarsus ve levator palpebra superioris kası korundu. Üst ve alt göz kapakları, palpebral konjonktiva, frontal bölge, kaş, nazal radiks ve nazal dorsumu kapsayan 9 x 5 cm’lik nihai defekti rekonstrükte etmek için kontralateral alın flebi tasarlandı. Tümör invazyonu nedenli ipsilateral alın flebi kaynak arterlerin eksizyon materyalinde kalışı nedeniyle planlanamadı. (Şekil 5. Alın flebi planlaması. Defektin, fleplerin ilerletilmesiyle bir miktar küçültüldüğüne dikkat edin. Şekil 6. Rekonstrüksiyon sonrası)
TARTIŞMA VE SONUÇ Lakrimal gland veya nazolakrimal kanalın BCC invazyonu ile ilgili bir dizi vaka bildirilmiştir. Lakrimal sistemde ortaya çıkan primer BCC vakaları da bildirilmiştir. Ancak, lakrimal kanal veya lakrimal kesenin BCC invazyonu nadirdir ve daha önce sadece altı vaka bildirilmiştir. 10 Tüm bunları göz önünde bulundurarak, bu bölgedeki tümör rezeksiyonları öncesinde hastayı ayrıntılı görüntüleme ve oftamolojik muayene ile değerlendirmenin vazgeçilmez bir gereklilik olduğunu söylemek yanlış olmaz. Morpheaform tip BCC, subkutan planlarda agresif bir şekilde ilerlediği için sınır negatifliği sağlamak zor olabilir. Bu nedenle, mümkünse Mohs mikrocerrahisi veya frozen patoloji uygulamak, ameliyat öncesinde hastayı oluşabilecek defektin boyutu ve operasyonun sonuçları hakkında bilgilendirmek çok önemlidir. Literatürde, sadece deri defektleri olan hastalar için tam kalınlıkta deri greftleri, glabellar-nazal bölgeden lokal flepler, alın flepleri kullanılırken; Lakrimal sistemi, medial kanthal tendonu, nazal maksiller kemik gibi yapıların rekonstrüksiyonunda ise fasya greftleri, DSR tüpleri kullanılmıştır. ALT, RFF, rektus abdominus muskulokutan flep, temporal flep vb. gibi daha kapsamlı ve karmaşık rekonstrüksiyon seçenekleri, öncelikli olarak bulbus tutulumu olan orbital eksenterasyon vakalarında uygulanmaktadır. 11,12,13,14 Yukarıda açıklandığı gibi, medial kantus bölgesinde lokal invaze morfeaform BCC’si olan bir hastada frozen patoloji eşliğinde eksizyon uygulandığında, lakrimal kanalı ve keseyi, üst ve alt göz kapağı, medial kanthal tendonu, kısmen medial konjonktiva ve frontal bölgeyi içeren büyük bir defekt ortaya çıktı. Bu durumda, lezyonun infiltratif yapısı göz önüne alınarak kemik dokusu düzeyinde subperiosteal planda rezeksiyon yapıldı. Nazal kemik, lakrimal keseye ulaşmak için kaldırıldı ve ardından yerine sütürlerle yerleştirildi. Nazolakrimal kanal rekonstrüksiyonu için bir DSR tüpü yerleştirildi ve konjonktiva ve göz kapağı defektinin bir kısmı ilerletme ile küçültüldü. Daha sonra, kalan defektin rekonstrüksiyonu için kontralateral alın flebi tasarlandı ve defekt giderildi. Bu kadar büyük defektlerde, alın flebi, güvenilir kan akışı, yeterli yumuşak doku örtüsü, defekt alanına bağlı olarak farklı kalınlıklarda doku sağlama yeteneği ve özellikle yaşlı hastalarda donör alanının primer onarımla büyük ölçüde kapatılabilmesi nedeniyle çok uygun, yük çeken bir alternatif olarak güncelliğini korumaktadır.
Anahtar Kelimeler: Bazal Hücreli Karsinom, İnvaviz BCC, Lakrimal kese, Morfeaform