Akademik Veri Yönetim Sistemi
1.Avrasya Kalp Yetersizliği Kongresi, Muğla, Türkiye, 10 - 13 Ekim 2024, cilt.1, sa.1, ss.66-67, (Özet Bildiri)
Hüseyin Şayan, Tutku Mazman, Hüseyin Dursun, Dayimi Kaya
TAVİ,Aortik Valv replasman endikasyonu olan ve cerrahi müdahale açısından risk taşıyan hasta gruplarında son derece sık tercih edilen bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Güncel kılavuzlar biprotez valvlerin TAVİ sonrası hemodinami ve yapılarının değerlendirilmesini valvüler performans açısından takip edilmesini önermektedir.
Hastaların sağ kalımlarını ve yaşam sürelerinin arttıran bu yöntemin yaygınlaşması ile birlikte klinikte valvüler dejenerasyona bağlı bioprostetik valvüler yetmezlik vakalarının daha sık görülmesini kaçınılmaz hale getirmiştir. Özellikle Valve in Valve TAVİ cerrahi riski yüksek olan, genç,yaşam beklentisi uzun,dejenerasyona bağlı valvüler regürgitasyon gelişmiş olgularda güvenle uygulanabildiği için uygun bir tedavi yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır. Sunacağımız olguda düşük Ejeksiyon fraksiyonlu, Triküspit yetmezliği ve medikal tedaviye dirençli pretibial ödemi olan hastaya Valv in Valv TAVİ ile dejenerasyona bağlı bioprostetik valvüler regürgitasyonun başarılı bir şekilde tedavisine yer verilecektir.
OLGU TARTIŞMASI
61 Yaşında erkek hasta tarafımıza 1-2 aydır olan bacaklarda gode bırakan ödem,çabuk yorulma şikayeti ile başvurdu. Hastanın bilinen hipertansiyon komorbiditesi var. Özgeçmişi irdelendiğinde daha önce cerrahi mitral valv replasmanı olduğunu ifade ediyor.2014 yılında ise merkezimize nefes darlığı ve çabuk yorulma şikayetiyle başvurusu bulunuyor. Hastaya EKO kardiyografi yapılmış. Ejeksiyon fraksiyonu %22 olarak hesaplanmış. Dilate sol atrium, fonksiyona mitral kapaklar,orta-ciddi triküspit yetmezlik,orta-ciddi aort yetmezliği ve semptomatik ciddi aort darlığı saptanmış.Düşük EF’li mvr’li,ciddi aort yetmezliği olan hasta kalp konseyinde tartışılmış ve hasta inoperabl olarak değerlendirilerek transplantasyon kararı alınmış. Hastada Aortik yetmezliğe bağlı kalp yetmezliği semptomları görüldüğü için TAVİ yapılmış. İşlem sırasında 18x40 mm balon ile predilatasyon yapıldıktan sonra 29 mm Core Valv bioprotez valv implante edilmiş. İşlem sonrası kontrol aortografi yapılmış ve yetmezlik saptanmamış. TAVİ sonrası şikayetlerinin gerilediğini genel durumunun iyileştiğini belirten ve takiplerine gelen hastanın 5 ay sonra yapılan kontrol EKO’sunda hastanın Ejeksiyon fraksiyonunda artış olduğu, %35-40’a kadar yükseldiği izlenmiş. Triküspit yetmezliğinde regresyon izlenmiş ve triküspit yetmezlik hafif olarak görülmüş,aortik yetmezlik izlenmemiş ve aortik bioprotez valv ve mitral mekanik valv fonksiyone olarak değerlendirilmiş.
2020 yılında düşük EF ve sol dol bloğu olan hastaya primer proflaksi CRT implantasyonu yapılmış.Hasta varfarin,furosemid 1x40mg,spirinolactone 1x25mg,karvedilol 2x12,5mg,dapagliflozin 1x10mg,sakubitril/valsartan 2x24/26mg kullanmakta. Hastaya tarafımızca yapılan fizik muayenede sol akciğer bazalinde kabalaşmış solunum seslerinin olduğu,oskültasyon ile aortik odakta üfürüm olduğu aynı zamanda boyunda bilateral venöz dolgunluk tespit ediliyor.Hastanın biyokimyasına bakıldığında:
BNP:872>>>>>>>1517>>>>>2386 pg/ml (2 aylık takipte artış dikkat çekmektedir.)
HB:12.6 g/dl
KREATİNİN:0,94
e-GFR:87
SODYUM:141 mmol/L
POTASYUM:3,81 mmol/L
Hastanın Transtorasik Ekokardiyografisi yapılıyor.EF%30-35,LVKH,fonksiyone bioprotez aortik valv,fonksiyone mekanik mitral valv,ciddi paravalvüler Aortik yetmezlik ve PAB:65mmHG orta-ciddi TY tespit ediliyor. Hastanın diüretik tedavisi arttırılıyor.2 hafta sonra kontrole çağırılıyor.2 hafta sonra kontrolde pretibial ödemin regrese olmaması üzerine,hastaya kontrol koroner angiografi planlanıyor. Yapılan koroner Angiografide Koroner arter hastalığı tespit edilmeyen ve Aortografi’de 3-4 derece Aortik yetmezlik saptanıyor. Koroner arter hastalığı olmayan,diüretik tedaviye rağmen pretibial ödemi regrese olmayan,bilateral venöz dolgunluğu olan,düşük Ejeksiyon Fraksiyonuna sahip kapak dejenerasyonu nedeniyle ciddi paravalvüler Aortik yetmezliği olan hastaya Valve in Valve TAVİ kararı alındı. Hasta kateter salonuna alındı. Sağ radial bölge ve bilateral femoral bölgeler steril hazırlandı. Sağ radial arter yolu ile pigtail kateter sağ femoral ven yolu ile geçici pacamaker,sol femoral artere 1 adet proglide yerleştirildi.Pig tail kateter ile LV’ye girildi. Sert tel yerleştirildi.29 mm Core Valve içerisine hızlı pacing eşliğinde 26mm Myval balon expandebl bioprotez aortik valv implante edildi. Kontrol aortografide hafif aortik yetmezlik izlendi. Periferik femoral arterlerde komplikasyon izlenmedi. İşlem komplikasyonsuz sonlandırıldı. Hastaya işlem sonrası kontrol EKO yapıldı. Yapılan EKO’da hastada Aortik Yetmezlik izlenmedi. Hastadan alınan BNP’nin ise 1063 pg/ml’ye kadar regrese olduğu izlendi. Hastanın şikayetlerinin azaldığı klinik durum ve fonksiyonel kapasitede artış görüldü.
Tartışma
TAVİ,Aortik Valv replasman endikasyonu olan ve cerrahi müdahale açısından risk taşıyan hasta gruplarında son derece sık tercih edilen ve bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.Yaşlı popülasyonda tercih edilen bu yöntemin yaygınlaşmasıyla beraber,klinik pratikte cerrahi riski yüksek olan hastalara da uygulanmaya başlanmıştır. Hastaların genç olmaları,yaşam beklentilerinin ve sağ kalımlarının artmış olması bir takım sorunları da beraberinde getirmiştir. Bioprotez valv implantasyonu yapılan olgularda zamanla gelişen dejenerasyona bağlı valvüler failure ile karşılaşılmaya başlanmıştır..İtalyan kayıtlarına göre 633 kayıtlıTAVİ hastalarından %3,6’sına Valv in Valve TAVİ yapılmış.Bu hastaların 1 yıllık izleminde ise sonlanım efikasite ve güvenliğin,tek valv implantasyonu yapılanlar ile benzer olduğu görülmüştür.11Ayrıca başarısız bioprostetik valv implantasyonlarında Valv in Valv TAVİ ve redu-cerrahi Aortik Valv replasmanının etkililik ve güvenliliğinin karşılaştırıldığı meta analiz çalışması, yüksek cerrahi riske sahip olan hastaların da Valve in Valve TAVİ’nin daha güvenli ve uygulanabilir olduğunu
göstermiştir.
SONUÇ
Düşük EF’nin nedeni ciddi kapak patolojileri olabilmektedir.Ciddi aortik yetmezliği olan ve inoperabl kabul edilen bazı hastalarda TAVİ yaşam kurtarıcı olabilmektedir.Hatta bu hastalarda olgumuzda olduğu gibi biyoprotez failure olduğunda klinik yeniden kötüleşebilmektedir.Bu durumda valve in valve TAVİ uygulanabilmetedir.
Anahtar Kelimeler: Bioprostetik Valvüler Aortik Yetmezlik, Valv in Valve TAVİ, Düşük EF ’li Kalp Yetmezliği