Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 43. Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 10 - 14 Kasım 2021, ss.69
TRAM Flep ile Meme Rekonstrüksiyonu
Sonrası Gelişen Pyoderma Gangrenosum,
Olgu sunumu
Merve Terzi, Süleyman Çakmak,
Hüseyin Emre Ulukaya, Hasan Basri Çağlı,
Haluk Vayvada, Mustafa Yılmaz
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik,
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, İzmir
Giriş: Meme rekonstrüksiyonu için çok çeşitli yöntemler
mevcutken rekonstrüksiyonda abdominal pediküllü
flebin kullanımı ilk olarak Millard tarafından 1976 yılında
gerçekleştirilmiş. Zaman içinde farklı kişiler tarafından
yapılan çalışmalarda geliştirilerek alternatif yöntemlerle
TRAM flep ile meme rekonstrüksiyonu tanımlanmış. TRAM
flep ile rekonstrüksiyon sonrası yağ nekrozu, flepte nekroz,
enfeksiyon, donör alanda seperasyon gibi çok çeşitli
komplikasyonlar görülmektedir. Pyoderma ganrenosum da
otolog meme rekonstrüksiyonlarından sonra karşımıza çıkan
bir komplikasyon olup ilk olarak 1908 yılında Louis-AnneJean Brocq tarafından benzer komponentlere sahip ülsere
lezyonları olan vaka serisinde bahsedilmiş fakat terminoloji
1930 yılında Brunsting ve arkadaşları tarafından yayınlanan
vaka serisi sonrası gerçekleşmiş. Pyoderma gangrenosum
hala etyolojisi bilinmeyen bir nötrofilik dermatoz olup etkili,
standart bir tedavisi bulunmamaktadır. Bu çalışmada TRAM
flep ile meme rekonstrüksiyonu yapılan hastada gelişen
pyoderma gangrenosum ele alınmaktadır.
Olgu Sunumu: Kırk iki yaşında 3 gebelik 2 doğum toplamda
48 ay emzirme öyküsü olan hasta sol memede invaziv duktal
karsinom nedenli sol modifiye radikal mastektomi sonrası
meme rekonstrüksiyonu amacıyla tarafımıza başvurdu.
Neoadjuvan, postoperatif kemoterapi, radyoterapi
öyküsü olan hastaya aksiller diseksiyon da uygulanmış
olup hasta tarafımıza başvurduğunda tamoksifen ve
hipotiroidi nedenli levotiroksin kullanmaktaydı. Hastaya
kontralateral pediküllü TRAM flep ile rekonstrüksiyon
yapıldı. Postoperatif dönemde sorun izlenmeyen flep
distalinde ve donör alan ‘T’ bölgesinde minimal ekimozu
olan hasta drenleri çekilmesi ardından postoperatif 6.
günde taburcu edildi. Hastanın postoperatif ilk poliklinik
kontrolünde operasyondan sonraki 8. günde ateş
yüksekliği ve sütür hatlarında minimal eritem saptandı.
Belirgin enfektif bulgu saptanmayan hasta PCR ve akut faz
reaktanları takibi ile sinüzit şüphesiyle kulak burun boğaz
hastalıklarına danışıldı. Enfektif odak saptanamayan hasta
antibiyoterapi devamı ile 2 gün sonra kontrole çağırıldı.
Poliklinik kontrolünde flep distalindeki ekimozun hızla
progrese olarak daha geniş alana yayılması, ülsere hale
dönmesi, donör alanda T bölgesindeki nekrozun genişleyip
ülserleşme eğiliminde olması üzerine hasta interne
edilerek yakın takibe alındı. Lezyon sınırları çizilerek takibe
alınan hastanın akut faz reaktanlarında artış, yüksek ateş
ve lezyonlarında hızlı progresyon devam etmesi üzerine
pyoderma gangrenosum ön tanısıyla hastaya steroid
tedavisi ve geniş spektrumlu antibiyotik başlandı. Tanıyı
desteklemek için biyopsi alındı. Steroid tedavisinin yaklaşık
24-48. Saatinde klinik yanıt alınarak progresyon durdu ve
lezyonların yerini nekrotik plaklar almaya başladı. Biyopsi
sonucu pyoderma gangrenosum olarak raporlanan akut
faz reaktanları regrese olma eğiliminde olan hastanın ateş
şikayeti de geriledi. Uygun yara bakımı ve antibiyoterapi
ile takip edilen hastaya bir kez yatak başı, bir kez
ameliyathanede debridman yapıldı. Operasyonda flep bir
miktar serbestlenerek distaldeki defektli alanı örtmek için
defekte ilerletildi. Flep inferior kısımdaki nekroz ve donör
alan debridman sonrası primer kapatıldı. Takiplerinde sorun
izlenmeyen hasta antibiyoterapisi stoplanması ve steroidin
oral forma geçilmesi ardından taburcu edildi. Poliklinik
takiplerinde hastanın steroid dozu kademeli azaltılarak
kesildi, distaldeki granüle yarası uygun pansumanla
sekonder iyileşme sürecine bırakıldı ve epitelizayon
sağlandı.
Tartışma: Pyoderma gangrenosum hızla progresyon
gösteren bir hastalık olup majör cerrahi sonrası vakamızda
olduğu gibi hastada sebebi açıklanamayan ateş, sütür
hatlarında eritem gibi bulgular saptanması halinde akılda
bulunması gereken bir komplikasyondur. Servis yatışında
hastalarda sorun izlenmese dahil taburculuk sonrası yakın
takip çok önemlidir. Pyoderma gangrenosum şüpheli
vakalarda patolojik tanı olmadan kontraendikasyon yoksa
hızla steroid tedavisi başlamak hastaların morbiditesinde
ciddi bir azalma sağlamaktadır. Bu hastalarda
komplikasyona sekonder yapılacak diğer cerrahi girişimler
de hastalığı tetikleyebileceği, yara iyileşmesinde bozukluk
olabileceği için mümkün olduğunca erken tanı koymak,
erken-agresif cerrahiden kaçınmak çok önemlidir.
Anahtar Kelimeler: TRAM, meme, Pyoderma Gangrenosum,
Steroid