Research Information System
Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 47. Ulusal Kurultayı, Antalya, Turkey, 15 - 19 October 2025, pp.320-321, (Summary Text)
GİRİŞ
Nipple koruyucu mastektomi(NKM) sonrası implant ile meme rekonstrüksiyonu, estetik ve psikolojik faydaları nedeniyle giderek daha fazla tercih edilmektedir. Ancak meme kanseri tedavisinde bu yöntemin nüks riskiyle ilişkisini değerlendiren çalışmalar sınırlıdır. Prensip olarak, lokal nüksler meme derisinden veya göğüs duvarından kaynaklanır. Meme kanserinin nüks paternleri oldukça heterojendir. Lokal nüks(LR); ipsilateral meme başıareola kompleksi (NCR), cilt/cilt altı dokular(SCR) veya göğüs duvarı(CWR) kaynaklı olabilir. Bölgesel nüks (RR), ipsilateral aksiller, supraklaviküler ya da internal meme lenf nodlarında metastatik odaklar olarak tanımlanır. Bu iki grup birlikte lokorejyonel nüks(LRR) olarak kabul edilirken, diğer alanlardaki nüksler uzak metastaz olarak değerlendirilir. Pektoralis major kasının anteriorundaki lezyonlar yüzeyel(deri veya deri altı) nüks, daha derin yapıları tutanlar ise göğüs duvarı nüksü olarak sınıflandırılır. Yüzeyel nüksler klinik olarak daha erken belirti verirken, derin yerleşimli rekürrensler implant, flep ya da kapsül gibi yapılar nedeniyle geç belirti verebilir ve tanısı gecikebilir. Genel olarak, mastektomi sonrası en sık rekürrens mastektomi flebinin cilt veya cilt altı dokusunda görülür. Göğüs duvarı gibi daha derin yapılar ise daha nadir etkilenir. Rekonstrüksiyon uygulandığında cerrahi anatomide önemli değişiklikler olur; otolog doku veya protez materyali, mastektomi flepleri ile göğüs duvarı arasına yerleştirilir. Bu durum, nükslerin yerini saptamada zorluklara yol açabilir. İmplant bazlı rekonstrüksiyonun onkolojik güvenliğini inceleyen ilk çalışmalar, bu yöntemin sağkalım üzerinde olumsuz etkisi olmadığını göstermiştir. Ancak, göğüs duvarı nükslerinin kötü prognozla ilişkili olduğu ve erken tanının bu sonucu değiştirmediği varsayımıyla, bu çalışmalar genellikle nüks lokalizasyonuna odaklanmamıştır. Oysa farklı nüks bölgeleri farklı prognozlarla ilişkili olabilir. Lokal nükslerin çoğu cerrahi eksizyon ile tedavi edilmektedir. Bu bildiride, NKM sonrası nadir görülen bir lokalizasyon olan aksiller Spence kuyruğunda gelişen lokal rekürrens ve uygulanan cerrahi tedavi sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
40 yaşında, premenopozal, 2 gebelik ve 2 canlı doğum öyküsü olan, toplam 48 ay emzirmiş, bilinen komorbiditesi ve risk faktörü bulunmayan kadın hasta, Eylül 2021’de sol meme üst-iç kadranda elle muayene sırasında fark ettiği cilt altı kitle nedeniyle dış merkeze başvurdu. Yapılan USG ve mamografide kitle BIRADS4C olarak değerlendirildi. Merkezimizde yapılan tru-cut biyopsiyle invaziv meme karsinomu tanısı kondu. Görüntülemelerle lokal ileri evre olarak değerlendirilen hastaya, Nisan 2022’ye kadar 4 kür neoadjuvan kemoterapi uygulandı. Ardından tamoksifen ve zoladex tedavileri başlandı. Tedavi sonrası kontrol MRG ve USG’de kitle boyutunda regresyon izlenmesi üzerine, 29 Haziran 2022’de vertikal skarlı mastopeksi insizyonuyla nipple koruyucu subkutan mastektomi planlandı. Areola altından inferior bazlı triangular adipodermal flep ve superior bazlı flep ile mastektomi flepleri eleve edildi. Tüm meme dokusu cilt altı yağ dokusundan ve pektoral kas üzerinden serbestlenerek çıkarıldı, mastektomi tamamlandı. Sol memeden 198 g glandüler doku eksize edildi. Sentinel lenf nodu biyopsisinde metastaz saptanmadı. Aynı seansta Mentor marka 550cc round ekspander, subpektoral planda oluşturulan poşa yerleştirilip dermal flebe süture edildi. Hemovac dren yerleştirildi. Postoperatif erken dönemde komplikasyon gelişmedi, hasta taburcu edildi. Nihai patoloji invaziv lobüler karsinom olarak raporlandı, sentinel lenf nodlarında metastaz saptanmadı. Postoperatif dönemde adjuvan 25 kür radyoterapi uygulandı. Ekspander 500 cc’ye kadar ekspanse edildi, takiplerde sorun izlenmedi. 30 Mart 2023’te yapılan ikinci seansta mevcut insizyon skar kullanılarak kapsülotomi yapıldı, ekspander ekstrakte edildi, yerine Motiva marka 475cc ERSC protez yerleştirilerek rekonstrüksiyon tamamlandı. Postoperatif erken dönemde komplikasyon gözlenmeyen hasta taburcu edildi. Takipte, Ekim 2024’te hasta elle muayenede sol meme üst-dış kadranda kitle fark etmişti. MRG BIRADS4 olarak değerlendirildi. Tru-cut biyopsi sonucu invaziv meme karsinomu ile uyumlu raporlandı. 25 Ekim 2024’te önceki vertikal insizyon kullanılarak, aksiller Spence kuyruğundaki kitle ve nipple-areola kompleksi uygun cerrahi sınırlarla eksize edildi. Aynı seansta implant çıkarılıp kapsülektomi yapıldı. Protez intakt ve makroskopik olarak etkilenmemişti. Eksize edilen dokular patolojiye gönderildi. Erken postoperatif süreçte komplikasyon gelişmedi. Patoloji sonucu lokal rekürrens olarak raporlandı. Hasta halen düzenli takip edilmekte olup, güncel olarak nüks ya da komplikasyon saptanmamaktadır.
TARTIŞMA
Nipple koruyucu mastektomi (NKM), uygun hasta seçimiyle onkolojik güvenliği korurken estetik açıdan başarılı sonuçlar sunmaktadır. Literatürde NKM sonrası lokal rekürrensler sıklıkla nipple-areola kompleksi (NAC) ya da cilt altı dokularda tanımlanmıştır; ancak Spence kuyruğunda izole nüks oldukça nadirdir. Sunulan vakada, ameliyattan 21 ay sonra fizik muayenede saptanan kitle ile Spence kuyruğunda lokal nüks tanısı konmuştur. Bu durum, NKM uygulanan hastalarda uzun dönem fizik muayene ve görüntüleme ile dikkatli takip gerekliliğini ortaya koymaktadır. NKM ve implant rekonstrüksiyonu uygulanan hasta sayısındaki artış ve sağkalımdaki iyileşme göz önüne alındığında, lokal nüks olgularının sayısının artması beklenmektedir. Bu tür nükslerin yönetiminde cerrahi eksizyon temel onkolojik yaklaşımdır. Wu ve arkadaşlarının çalışmasında, NKM uygulanan 1705 hastanın %7,5’inde (n=128) rekürrens saptanmış, bunların %91’i (n=117) izole lokal nüks şeklindeydi. Bu olguların %41’inde NAC, %32’sinde cilt/cilt altı, %19’unda göğüs duvarı tutulumu saptanırken; %8,6’sında (n=11) lokorejyonel metastaz görülmüştür. Hiçbir hastada Spence kuyruğu yerleşimli metastaz bildirilmemiştir. Rekürrenslerin %73’ü aynı meme kadranında, %27’si farklı kadranlardadır. Langstein ve ark. ise 39 hastada (%2,3) rekürrens rapor etmiş, %72’sinde cilt/cilt altı, %28’inde göğüs duvarı tutulumuna rastlamıştır. Metastaz oranı, yüzeyel rekürrenslerde %57 iken, göğüs duvarı rekürrenslerinde %91’e ulaşmış, fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.04). Petit ve ark.’nın 579 hastalık serisinde lokal nükslerin %75’i primer tümör alanında gözlenmiş; sadece birer hastada karşı kadran ve subklavikular bölgede rekürrens bildirilmiştir. Radyoterapi uygulanan alanlarda rekürrens izlenmemiştir. SONUÇ Spence kuyruğu gibi meme dokusunun periferik uzantıları, NKM sonrası rekürrens açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Bu olgu, implant rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda bile nüksün nadir lokalizasyonlarda gelişebileceğini, bu nedenle uzun dönem fizik muayene ve görüntülemelerle yakından takip gerekliliğini vurgulamaktadır.
KAYNAKLAR
1. Impact of Local Breast Cancer Recurrence on Reconstructed Breast in Nipple-Sparing Mastectomy with Immediate Reconstruction. 2. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. 3. Nipple-sparing mastectomy: risk of nipple-areolar recurrences in a series of 579 cases. Anahtar Kelimeler: Meme rekonstrüksiyonu, nipple koruyucu mastektomi, İmplant ile meme rekonstrüksiyonu, meme karsinomu lokal rekürrensi