Sentinel Lenf Nodu Pozitif ve Tamamlayıcı Diseksiyonu Negatif Melanomlarda Cerrahi Zamanlama ve Cerrahi Sınırların Değerlendirilmesi
Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 48. Ulusal Kurultayı, Antalya, Türkiye, 21 - 25 Ekim 2026, ss.1, (Özet Bildiri)
- Yayın Türü: Bildiri / Özet Bildiri
- Basıldığı Şehir: Antalya
- Basıldığı Ülke: Türkiye
- Sayfa Sayıları: ss.1
- Dokuz Eylül Üniversitesi Adresli: Evet
Özet
Malign melanom, erken dönemde bölgesel lenf nodları ve uzak organlara metastaz yapabilen, deri kanserine bağlı ölümlerin büyük kısmından sorumlu agresif bir kutanöz malignitedir. Prognoz; Breslow kalınlığı, ülserasyon, mitotik aktivite ve özellikle bölgesel lenf nodu tutulumu ile yakından ilişkilidir. Bölgesel lenf nodu metastazı, doğru evreleme, nüks riskinin belirlenmesi ve adjuvan tedavi planlamasında kritik öneme sahiptir1–3. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB), klinik ve radyolojik olarak lenf nodu negatif hastalarda okkült nodal metastazların saptanmasında altın standart yöntem olup AJCC evrelemesinin temel bileşenlerinden biridir1,2. Ayrıca sentinel lenf nodu durumu, primer tümör özelliklerinden bağımsız güçlü bir prognostik belirteçtir3.
Geçmişte SLNB pozitif hastalarda tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu (CLND), ek non-sentinel lenf nodu metastazlarını ortadan kaldırmak amacıyla standart yaklaşım olarak uygulanmaktaydı. Ancak lenfödem, seroma ve yara yeri komplikasyonları gibi morbiditeleri artırması nedeniyle sağkalıma katkısı sorgulanmıştır3–5. DeCOG-SLT ve MSLT-II çalışmaları, rutin CLND'nin melanom spesifik veya genel sağkalımı artırmadığını göstermiştir. MSLT-II çalışmasında üç yıllık melanom spesifik sağkalım oranları CLND ve gözlem gruplarında benzer bulunurken (%86), lenfödem sıklığı CLND grubunda belirgin olarak daha yüksek saptanmıştır(%24,1'e karşı %6,3)4. Bu doğrultuda NCCN, ESMO ve ASCO kılavuzları uygun hastalarda rutin CLND yerine yakın ultrasonografik nodal takibi önermektedir1,2,5.
Bununla birlikte, sentinel lenf nodu pozitif olmasına rağmen tamamlayıcı diseksiyonda ek metastatik lenf nodu saptanmayan hastalar,mikrometastatik hastalığın biyolojisini anlamak açısından önemli bir grubu oluşturmaktadır.Bu çalışmada, kliniğimizde SLNB pozitif ancak CLND'de ek metastatik lenf nodu saptanmayan 74 malign melanom hastasının klinik ve cerrahi özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Materyal ve Metot
Bu retrospektif,tek merkezli çalışmada,Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi kliniğimizde 2018–2026 yılları arasında malign melanom nedeniyle tedavi edilen hastalar değerlendirildi.Çalışmaya SLNB'de metastatik melanom saptanan ve CLND uygulanan hastalar dahil edildi.CLND materyalinde ek metastatik lenf nodu saptanmayan 74 hasta çalışma grubunu oluşturdu.Hastaların yaşları 19–77 yıl arasında değişmekte olup ortalama yaş 54,1 yıl idi; 38'i kadın, 36'sı erkekti.
Demografik veriler,histopatolojik özellikler ve cerrahi süreçlere ilişkin kayıtlar elektronik hasta dosyaları ve patoloji raporlarından retrospektif olarak incelendi.Yaş,melanom alt tipi,tümör lokalizasyonu,Breslow kalınlığı,Clark düzeyi, mitoz sayısı,ülserasyon,tümör infiltran lenfosit (TIL),lenfovasküler invazyon (LVI),perinöral invazyon (PNI), regresyon,prekürsör lezyon varlığı ve sentinel lenf nodu özellikleri değerlendirildi.İlk eksizyon veya sınır genişletme ile SLNB arasındaki süre ve SLNB ile CLND arasındaki süre gün cinsinden hesaplandı.Cerrahi sınır analizinde doğrudan milimetre olarak kaydedilen ölçümler kullanıldı;sağlam cerrahi sınır,eksize edilen doku boyutundan histopatolojik olarak en yakın tümör boyutunun çıkarılmasıyla hesaplandı.
Çalışmanın temel amacı,SLNB pozitif ancak CLND negatif melanom hastalarının klinik,histopatolojik ve cerrahi özelliklerini tanımlamaktı.Sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, medyan ve minimum-maksimum değerler;kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edildi.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 19–77 yıl arasında değişen(ortalama 54,1±13,2 yıl) 38 kadın ve 36 erkek olmak üzere toplam 74 hasta dahil edildi.Tüm hastalarda SLNB'de metastatik melanom saptanırken,CLND materyallerinde ek metastatik lenf nodu izlenmedi(Tablo 1).
Histopatolojik değerlendirmede ülserasyon 27(%36,5),TIL varlığı 54(%73,0),LVI 13(%17,6),PNI 2(%2,7),regresyon 26(%35,1) ve prekürsör lezyon varlığı24(%32,4) hastada saptandı.
Primer eksizyon veya sınır genişletme ile SLNB arasındaki medyan süre 27,5 gün(IQR: 19–41),ortalama süre 34,8 gün(2–133 gün) olarak bulundu.Hastaların 16'sında(%21,6) süre <=14 gün,28'inde(%37,8) 15–30 gün,18'inde (%24,3) 31–60 gün ve 12'sinde(%16,2) >60 gün idi.Hastaların %59,5'inde bu süre 30 gün veya daha kısaydı.
SLNB ile CLND arasındaki medyan süre 27 gün(IQR: 17,75–35),ortalama süre 28,4 gün(7–135 gün) olarak bulundu.Bu süre 13 hastada(%17,6) <=14 gün, 32 hastada(%43,2) 15–30 gün,27 hastada(%36,5) 31–60 gün ve 2 hastada(%2,7) >60 gün idi. Hastaların %60,8'inde süre 30 gün veya daha kısa,%97,3'ünde ise 60 gün veya daha kısaydı.
Cerrahi sınır verileri tüm hastalarda histopatolojik olarak milimetre cinsinden kayıtlıydı.Sağlam cerrahi sınır, eksize edilen doku boyutundan histopatolojik en yakın tümör boyutunun çıkarılmasıyla hesaplandı.Tüm çalışma grubunda cerrahi sınırlar 5–80 mm arasında değişmekte olup medyan cerrahi sınır 30 mm olarak bulundu.Hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi sınır 10 mm'nin üzerindeydi.
Tartışma
SLNB,malign melanomda doğru evreleme ve adjuvan tedavi planlamasında standart yöntemdir.DeCOG-SLT ve MSLT-II çalışmalarının ardından,rutin CLND'nin melanom spesifik sağkalımı artırmadığı ancak cerrahi morbiditeyi yükselttiği gösterilmiş ve güncel kılavuzlarda uygun hastalarda yakın ultrasonografik nodal takip önerilmiştir1,2.
Çalışmamızda SLNB pozitif olmasına rağmen CLND materyalinde ek metastatik lenf nodu bulunmayan 74 hasta değerlendirildi.Bu durum, metastatik hastalığın önemli bir kısmında sentinel lenf nodu ile sınırlı kalabildiğini göstermekte olup, MSLT-II ve DeCOG-SLT sonuçlarıyla uyumludur1,2.
Primer eksizyon veya sınır genişletme ile SLNB arasındaki medyan süre 27,5 gün, SLNB ile CLND arasındaki medyan süre ise 27 gün olarak bulundu.Hastaların yaklaşık %60'ında her iki cerrahi aşama arasındaki süre 30 gün veya daha kısa,%97,3'ünde ise SLNB-CLND süresi 60 günün altındaydı.Bu bulgular,cerrahi tedavi basamaklarının genel olarak kabul edilebilir zaman aralıklarında gerçekleştirildiğini göstermektedir.
Melanom tedavisinde cerrahi zamanlamanın prognostik etkisi halen net değildir ve literatürde farklı sonuçlar bildirilmiştir.Ayrıca SLNB pozitif ancak CLND negatif hasta grubunda cerrahi zamanlamaya odaklanan çalışma sayısı sınırlıdır.Bu nedenle elde ettiğimiz veriler, bu özel hasta grubuna ilişkin tanımlayıcı bilgi sağlamaktadır.Patolojik olarak doğrulanmış sağlam cerrahi sınır medyanı 30 mm olarak bulundu.Hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi sınırlar güncel melanom cerrahisi prensipleriyle uyumluydu.Ancak cerrahi sınırlar ile nodal hastalık yükü veya uzun dönem sonuçlar arasındaki ilişki değerlendirilmemiştir.
Çalışmanın başlıca güçlü yönü,günümüzde çoğunlukla nodal gözlem ile takip edilen SLNB pozitif/CLND negatif hasta grubuna odaklanmasıdır.Başlıca kısıtlılıkları ise retrospektif ve tek merkezli tasarım ile karşılaştırmalı kontrol grubunun bulunmamasıdır.Gelecekte SLNB pozitif olup CLND'de ek metastaz saptanan hastaların da dahil edildiği karşılaştırmalı çalışmalar,cerrahi zamanlama ve cerrahi sınırların prognostik önemini daha net ortaya koyabilir.
Sonuç
Bu retrospektif tek merkezli çalışmada,SLNB pozitif ancak CLND'de ek metastatik lenf nodu saptanmayan 74 malign melanom hastasının klinik,histopatolojik ve cerrahi özellikleri değerlendirildi.Hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi tedavi basamakları kabul edilebilir zaman aralıklarında ve güncel melanom cerrahisi prensipleriyle uyumlu sınırlarla gerçekleştirildi.
MSLT-II ve DeCOG-SLT sonrasında rutin CLND'nin yerini büyük ölçüde nodal gözlem almış olsa da,bu tarihsel seri SLNB pozitif/CLND negatif hastaların özelliklerine ilişkin değerli veriler sunmaktadır.Ancak tüm hastaların CLND negatif olması nedeniyle cerrahi zamanlama ve cerrahi sınırların ek nodal hastalığı öngörmedeki değeri değerlendirilememiştir.Gelecekte yapılacak karşılaştırmalı çalışmalar, ek nodal metastaz ile ilişkili faktörlerin belirlenmesine ve tamamlayıcı diseksiyondan fayda görebilecek hasta gruplarının tanımlanmasına katkı sağlayabilir.
Kaynaklar
1.Swetter SM,Thompson JA,Albertini MR,et al.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Cutaneous Melanoma.
2.Michielin O,van Akkooi ACJ,Ascierto PA, et al.Cutaneous melanoma:ESMO Clinical Practice Guideline.Ann Oncol.2024.
3.Morton DL,Thompson JF,Cochran AJ,et al.Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus Nodal Observation in Melanoma.N Engl J Med.2014;370:599-609.
4.Faries MB,Thompson JF,Cochran AJ,et al.Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma.N Engl J Med.2017;376:2211-2222.
5.Leiter U,Stadler R,Mauch C,et al.Complete lymph node dissection versus no dissection in sentinel node-positive melanoma(DeCOG-SLT).Lancet Oncol.2016;17:757-767.
Anahtar Kelimeler: Malign melanom, sentinel lenf nodu, tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu, cerrahi zamanlama, cerrahi sınır, sentinel lenf nodu biyopsisi
Görsel 1.
Görsel 1. Tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu peroperatif görüntüsü.
Tablo 1.
| Değişken | n (%) / Değer |
| Yaş (yıl) | 54,1 ± 13,2 |
| Cinsiyet | 38 Kadın (%51,4), 36 Erkek (%48,6) |
| Ülserasyon (+) | 27 (%36,5) |
| TIL (+) | 54 (%73,0) |
| LVI (+) | 13 (%17,6) |
| PNI (+) | 2 (%2,7) |
| Regresyon (+) | 26 (%35,1) |
| Prekürsör lezyon (+) | 24 (%32,4) |
| Op–SLNB süresi (gün) | Medyan 27,5 (IQR: 19–41) |
| <=14 gün | 16 (%21,6) |
| 15–30 gün | 28 (%37,8) |
| 31–60 gün | 18 (%24,3) |
| >60 gün | 12 (%16,2) |
| SLNB–CLND süresi (gün) | Medyan 27 (IQR: 17,75–35) |
| <=14 gün | 13 (%17,6) |
| 15–30 gün | 32 (%43,2) |
| 31–60 gün | 27 (%36,5) |
| >60 gün | 2 (%2,7) |
| Cerrahi sınır (mm) | Ortalama 31,1 mm |
| Medyan 30 (5–80) |
Tablo 1. SLNB pozitif, CLND negatif malign melanom hastalarının klinikopatolojik ve cerrahi özellikleri (n=74)