Akademik Veri Yönetim Sistemi
Göğüs Hastalıkları: Temelden Güncele Başvuru Kitabı, Gaye Ulubay,Metin Akgün,Nurdan Köktürk, Editör, Türk Toraks Derneği, Ankara, ss.365-375, 2025
Kemal Can Tertemiz, Erencan Begiç
Trakeobronşiyal protez olarak da adlandırılan hava yolu stentleri; hava yoluna yerleştirilen, lümenli (boşluklu) yapıda, hava yolu açıklığını sağlamak amacıyla kullanılan tüp şeklindeki cihazlardır (1). Bu bölümde; hava yolu stenti uygulanacak hastanın seçimi, endikasyon ve kontrendikasyonlar, stent tipleri, stent yerleştirme teknikleri, stent takibi, gelişebilecek komplikasyonlar ve hava yolu stentlerinin geleceği ele alınacaktır.
Hava yolu stentleri palyatif amaçla veya çeşitli akciğer hastalıklarında küratif tedavi öncesinde köprü tedavisi olarak kullanılabilir. Sistemik ve lokal tedavilere olanak sağlamak amacıyla stent uygulanması gerekebilir. Bu endikasyonlar içinde maligniteye bağlı santral hava yolu obstrüksiyonu en sık görülen durumdur (2).
Santral hava yolu obstrüksiyonuna yol açan benign ve malign nedenler Tablo 1 ve 2’de özetlenmiştir (3-6). Endobronşiyal stent uygulaması, doğru endikasyonda yapıldığında dispneyi hızlı biçimde düzeltmekle birlikte, tedavi yaklaşımlarında genellikle son seçenek olarak değerlendirilmelidir (7-11).
Endobronşiyal stentler; santral hava yolu obstrüksiyonuna neden olan benign veya malign hastalıklarda hava yolu açıklığını sağlamak, trakeomalazi/trakeobronkomalazide kartilaj dinamiğini desteklemek, trakeal ya da bronkoözofageal ve bronkoplevral fistüllerde kaçağı engellemek ve akciğer veya kalp-akciğer transplantasyonu sonrası anastomoz hattında gelişebilecek darlıkları yönetmek gibi çok farklı endikasyonlarla kullanılabilir.
Büyük hava yolunda intrensek ve/veya ekstrensek obstrüksiyona bağlı >%50 darlık varlığında, hava yolu açıklığını sağlamak için stent uygulanabilir (3). Endobronşiyal tedavi ile yeterli açıklığın sağlandığı olgularda stent kullanılması önerilmemektedir.
Primer endobronşiyal karsinomlar
• Adenoid kistik karsinom • Bronkojenik karsinom
• Mukoepidermoid karsinom • Karsinoid tümörler
Endobronşiyal metastatik karsinomlar
• Bronkojenik karsinom • Renal hücreli karsinom
• Tiroid ve kolon kanserleri • Malign melanom
Dıştan bası yapan tümörler
• Akciğer kanserleri • Lenfoma
• Metastatik lenfadenopatiler • Mediastinal tümörler
• Metastazlar • Özofagus kanseri
• Tiroid kanseri
Postentübasyon trakeal stenozlar (PITS) ve trakeostomi sonrası gelişen trakeal stenozlar (PTTS)
Benign tümörler
Granülasyon dokusu oluşumu
• Endotrakeal ve trakeostomi tüp uygulaması sonrası
• Hava yolu stenti uygulaması sonrası
• Yabancı cisim aspirasyonu sonrası
• Cerrahi anastomoz sonrası
Tüberküloz sonrası gelişen trakeobronşiyal stenoz, histoplazmoz, trakeobronşiyal papillomatozis
Bronşiyal antrakofibrozis
Otoimmün nedenler
• Granülomatöz polianjitis
• Tekrarlayan polikondrit
• Sarkoidoz
• Amiloidoz
Bronkojenik kistler ve vasküler anomaliler
Mukus plakları, trakeal web
İdiyopatik subglottik stenoz
Endobronşiyal stentler genellikle bronkoskopik olarak genel anestezi altında veya sedasyonla uygulanır. Bu nedenle, bronkoskopik işlem öncesi hazırlıkta genel anestezi ve sedasyon açısından geçerli kontrendikasyonlar endobronşiyal stent uygulaması için de benzer şekilde kabul edilir.
Buna ek olarak; stent obstrüksiyonu ve stent fraktürü gibi riskler nedeniyle endobronşiyal stent uygulaması çoğunlukla, stent yerleştirilecek bölgeye yakın alanda termal ablasyon (lazer, elektrokoter, argon plazma koagülasyonu) ve/veya kriyoterapi uygulamalarını takiben gerçekleştirilir (4).
Günümüzde farklı materyallerden üretilmiş, çeşitli boyut, şekil ve çapta stentler bulunmaktadır (Şekil 1). Endobronşiyal stentler; silikon, metal ve hibrit olmak üzere üç ana grupta incelenir. Stent tipi seçilirken anatomik konum, her stent tipinin avantaj–dezavantajları, hastaya uygunluk ve olası komplikasyonlar hasta özelinde değerlendirilmelidir. Farklı stent grupları Tablo 3’te karşılaştırılmıştır.
| Silikon | Metal (kapsız) | Hibrit | |
|---|---|---|---|
| Yerleştirilmek için kullanılan bronkoskopi tipi | Rijit | Fleksibl | Her ikisi |
| Migrasyon | +++* | +** | ++ |
| Tümör/granülasyon dokusu gelişimi | + (proksimal/distal uçlarda) | +++ | + (proksimal/distal uçlarda) |
| Hava yolu perforasyonu | - | + | ± |
| Dıştan basıya direnç | ++ | +++ | ++ |
| Süresiz kullanıma uygunluk | +++ | - | ± |
| Geçici kullanıma uygunluk | +++ | - | ± |
| Mukus tıkacı gelişimi | ++ | + | + |
| Stent fraktürü gelişimi | ± | + | + |
| Maliyet | + | ++ | +++ |
* Bu özellik, silikon stentlerin yeniden konumlandırılmasını ve çıkarılmasını kolaylaştırır.
** Bu özellik, metal stentlerin çıkarılmasını zorlaştırır.
Silikon stentler yaklaşık 40 yıldır kullanımda olup klinik pratikte en sık kullanılan stent tiplerinden biridir (5). Benign hava yolu darlıklarında ilk tercih olarak önerilmektedir (12). Düz, dallı Y ve T-tüp şekillerinde olabilir. Dünya genelinde sık kullanılan Dumon stent, “altın standart” silikon stent olarak kabul edilmektedir. Kaplı silikondan üretilmiş olup migrasyonu azaltmak amacıyla üzerinde küçük çıkıntılar bulunur (11).
Silikon stentlerin, kapsız metal stentlere göre başlıca avantajları şunlardır:
Tümör, büyümüş lenf nodları ve çevresel fibrotik skara bağlı dıştan basıya karşı dirençlidir; strese bağlı fraktür nadirdir (6).
Proksimal ve distal uçlarda granülasyon dokusu/tümör gelişebilse de, bu durum kapsız metal stentlere kıyasla daha düşük sıklıktadır. Dayanıklılığı nedeniyle uzun süreli (>500 gün) veya süresiz kullanım için uygundur (7).
Kavrama forsepsi ile yeniden konumlandırma görece kolaydır. Bu özellik; stentin yeniden konumlandırılması/çıkarılması gerektiğinde ve hedef açıklığa ulaşmadan önce seri olarak artan boyutlarda stent yerleştirilmesi planlandığında avantaj sağlar (8).
Metalik veya hibrit stentlere göre daha düşük maliyetlidir.
Silikon stentlerin, kapsız metal stentlere göre başlıca dezavantajları şunlardır:
Metal stentlere kıyasla daha yüksek oranda migrasyon (spontan veya öksürükle) ve enfeksiyon görülebilir (9).
Özellikle uzun silikon stentlerde mukosiliyer klirens inhibe olabilir; mukus tıkaçları, impaksiyon ve enfeksiyon riskini artırabilir.
Yerleştirme ve çıkarma işlemleri çoğunlukla rijit bronkoskopi ve genel anestezi gerektirir (10).
Kapsız metal stentler, kendiliğinden genişleyen (self-expanding; SEMS) örgü yapıda, kroşe filamentlerden oluşan tübüler cihazlardır. FDA tarafından, epitelizasyon/granülasyon dokusu büyümesi nedeniyle çıkarılmalarının zor olabileceğine ilişkin uyarı yapılmasının ardından; bu stentlerin özellikle benign hava yolu darlıklarında uzun süreli kullanıma uygun olmadığı kabul edilmiş ve akciğer transplantasyonu sonrası gelişen anastomotik dehisens dışında nadiren uygulanır (13).
Fleksibl (fiberoptik) bronkoskopi ile yerleştirilebilir (6).
Hava yolu duvarına iyi tutunduğundan migrasyon nadirdir.
Kendiliğinden genişleme özelliği sayesinde, önceden dilate edilemeyen darlıklarda dahi yeterli açıklığı sağlayacak kuvvet üretebilir.
Radyoopak olmaları nedeniyle görüntülemesi daha kolaydır.
Mukosiliyer klirensi daha az etkiler.
Yüksek genişleme kuvveti nedeniyle hava yolu ve vasküler perforasyon riski daha fazladır.
Destek strutları arasına granülasyon dokusu veya tümör gelişimi nedeniyle stent içi obstrüksiyona yatkınlık yüksektir (14,15).
Fraktüre daha yatkındır; bu nedenle uzun süreli kullanımda tercih edilmez.
Maliyeti silikon stentlere göre daha yüksektir.
Hibrit stentler, iki veya daha fazla materyalin birleşiminden oluşur. Silikon ve kapsız metal stentlerin dezavantajlarını azaltmak amacıyla tasarlanmıştır. Örneğin; genişleyebilir bir metal çerçeve (dıştan basıya direnç) ve silikon membran ile kaplı yapı (tümör/granülasyon dokusu büyümesini sınırlama) birlikte kullanılabilir (16). Hibrit stentler, tek materyalden üretilen stentlere kıyasla daha pahalıdır (17). Çıkarılma ve yeniden konumlandırmayı kolaylaştırmak amacıyla proksimal ve/veya distal uçlarında küçük halkalar bulunabilir (18). Bazı hibrit stentler rijit bronkoskopi gerektirirken, bazıları fleksibl bronkoskop ile yerleştirilebilir (19).
Stent yerleştirilen hastalarda persistan öksürük, progresif dispne gibi yeni solunumsal semptomlar geliştiğinde; hava yolu açıklığı ve stent pozisyonunu değerlendirmek amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır. Stent takibinde bronkoskopi ve toraks BT’nin stent uygulaması sonrası 2. veya 3. ayda rutin gerekliliği tartışmalı olup (20), stent yerleştirilmiş hastalarda takip bronkoskopisi rutin olarak önerilmemektedir (21).
Hava yolu stentleri başlangıçta genellikle iyi tolere edilir; ancak zaman içinde stent ilişkili komplikasyon sıklığı %30’lara kadar çıkabilir (22-25). Hayatı tehdit eden komplikasyonlar ise nadirdir (26).
Migrasyon (%5–20) (Şekil 2)
Granülasyon dokusu oluşumu veya tümör infiltrasyonu (%15–20) (Şekil 3)
Stent içerisinde sekresyon birikimi (%4–20) (Şekil 4)
Stent fraktürü (<%10)
Obstrüksiyon (<%10)
Tekrarlayan enfeksiyonlar (<%10)
Fistül oluşumu (<%10)
Polilaktik asit (PLA) ve polikaprolakton (PCL) gibi biyobozunur malzemelerden üretilen stentler; hava yolunun iyileşme süreciyle uyumlu bozunma hızının optimize edilmesini, stentin çıkarılma ihtiyacının azaltılmasını ve migrasyon, enfeksiyon, granülasyon dokusu oluşumu gibi komplikasyonların en aza indirilmesini hedeflemektedir (27,28).
Antiinflamatuvar/antifibrotik ajanlar ile mitomisin C ve sisplatin gibi kemoterapötiklerin salınımını sağlayan ilaç salınımlı stentlerle lokal tedavi uygulanarak, stent sonrası granülasyon dokusu ve mukus tıkaçlarının azaltılmasına yönelik çalışmalar sürmektedir (29,30).
Hava yolu stentleri palyatif amaçla veya çeşitli akciğer hastalıklarında küratif tedavi öncesinde köprü tedavisi olarak kullanılabilir. Endobronşiyal stent uygulaması dispneyi hızlı şekilde düzeltebilse de, tedavi yaklaşımlarında genellikle son seçenek olarak düşünülmelidir.
Stent tipi seçimi yapılırken; anatomik konum, stentin avantaj–dezavantajları, hastaya uygunluk ve olası komplikasyonlar hasta özelinde değerlendirilmelidir.
Hava yolu stentleri çoğunlukla iyi tolere edilir; ancak zamanla stent ilişkili komplikasyon oranı %30’lara ulaşabilir. Buna karşın hayatı tehdit eden komplikasyonlar oldukça nadirdir.