Sentinel Lenf Nodu Pozitifliğinin Ötesinde: Ek Nodal Hastalık Bulunmayan Melanomlarda BRAF Mutasyon Sıklığı
Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 48. Ulusal Kurultayı, Antalya, Türkiye, 21 - 25 Ekim 2026, ss.1, (Özet Bildiri)
- Yayın Türü: Bildiri / Özet Bildiri
- Basıldığı Şehir: Antalya
- Basıldığı Ülke: Türkiye
- Sayfa Sayıları: ss.1
- Dokuz Eylül Üniversitesi Adresli: Evet
Özet
Malign melanom, bölgesel lenf nodlarına ve uzak organlara metastaz potansiyeli yüksek agresif bir deri malignitesidir. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB), klinik olarak lenf nodu negatif melanom hastalarında mikrometastatik hastalığın saptanması ve doğru evrelemenin yapılmasında temel bir yöntemdir3.Sentinel lenf nodunda metastaz saptanması, bölgesel nodal evrelemenin yanı sıra prognostik değerlendirme ve adjuvan tedavi kararları açısından da önem taşımaktadır3.
Geçmişte sentinel lenf nodu pozitif hastalarda tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu (CLND) standart yaklaşım olarak uygulanmaktaydı. Ancak DeCOG-SLT ve MSLT-II çalışmaları, rutin CLND’nin melanom spesifik sağkalımı artırmadığını göstermiştir1,2.Bu çalışmalarda CLND ile nodal gözlem arasında sağkalım farkı bulunmazken, CLND’nin lenfödem gibi morbiditeleri artırdığı gösterilmiştir (1,2). MSLT-II çalışmasında üç yıllık melanom spesifik sağkalım her iki grupta da %86 iken, lenfödem oranları sırasıyla %24,1 ve %6,3 olarak bildirilmiştir1.Bu bulgular doğrultusunda güncel yaklaşım,rutin CLND yerine uygun hastalarda ultrasonografik nodal gözlemi ön plana çıkarmaktadır1–3.ASCO/SSO ve güncel Avrupa kılavuzları, melanomun evrelenmesi,moleküler özelliklerinin belirlenmesi ve adjuvan tedavinin multidisipliner değerlendirilmesini önermektedir3–5.
BRAF mutasyonları, özellikle BRAF V600 varyantları, kutanöz melanomda sık görülen ve hedefe yönelik tedavi seçiminde önemli rol oynayan moleküler değişikliklerdir4–8.Bu çalışmada, kliniğimizde sentinel lenf nodu pozitif ancak tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonunda ek nodal hastalık bulunmayan 74 malign melanom hastasında BRAF mutasyon sıklığının belirlenmesi amaçlandı.
Materyal ve Metot
Çalışmamızda Dokuz Eylül Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi kliniğinde 2018-2026 yılları arasında malign melanom nedeniyle SLNB yapılan,sentinel lenf nodunda metastatik melanom saptanan ve tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu uygulanan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi.Çalışmaya yaşları 19-77 arasında değişen(ortalama 54.1),38 kadın 36 erkek toplam 74 hasta dahil edildi.Sentinel lenf nodu biyopsisinde metastatik melanom saptanan ve tamamlayıcı diseksiyon materyalinde ek metastatik lenf nodu bulunmayan hastalar çalışma grubunu oluşturdu.
Hastaların demografik ve histopatolojik özellikleri ve moleküler analizleri kayıt altına alındı. Moleküler analizde pirosekanslama yöntemi ve valide kitler kullanılarak BRAF geninin 600. ve 464-469 arası kodonlarındaki mutasyonları tarandı.Veri setinde yaş, melanom alt tipi, tümör lokalizasyonu, Breslow tümör kalınlığı,Clark düzeyi, mitoz sayısı, ülserasyon, tümör infiltre eden lenfositler, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, regresyon, prekürsör lezyon, sentinel lenf nodu sayısı, sentinel lenf nodundaki metastatik hastalık özellikleri, eksizyonel biyopsi-sınır genişletme ve SLNB arasında geçen süre, SLNB-CLND arasında geçen süre ve BRAF mutasyon durumu değerlendirildi.
Çalışmanın primer sonlanım noktası BRAF mutasyon sıklığı olarak belirlendi.BRAF sonuçları pozitif ve negatif olarak sınıflandırıldı.İstatistiksel analizde kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edildi.BRAF mutasyon sıklığı,BRAF pozitif hasta sayısının toplam çalışma grubuna oranı olarak hesaplandı.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 19–77 yıl arasında değişen (ortalama yaş: 54,1 yıl), 38 kadın ve 36 erkek olmak üzere toplam 74 hasta dahil edildi.Tüm hastalarda sentinel lenf nodu biyopsisinde metastatik melanom saptanmış olup, tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu materyallerinin histopatolojik incelemesinde ek metastatik lenf nodu saptanmadı(Tablo 1).
BRAF mutasyon analizi sonucunda 28 hastada (%37,8) BRAF pozitifliği, 46 hastada (%62,2) BRAF negatifliği saptandı. Buna göre çalışma grubunda BRAF mutasyon sıklığı %37,8 olarak bulundu. BRAF pozitif hastalarda ortalama Breslow kalınlığı 4,69 mm, BRAF negatif hastalarda ise 3,66 mm olarak bulundu. Ülserasyon varlığı BRAF pozitif grupta 12 hastada (%42,9), BRAF negatif grupta ise 15 hastada (%32,6) saptandı.
Sentinel lenf nodu değerlendirmesinde, eksize edilen ortalama sentinel lenf nodu sayısı BRAF pozitif hastalarda 2,68, BRAF negatif hastalarda ise 2,48 olarak bulundu.Ortalama pozitif sentinel lenf nodu sayısı ise sırasıyla 1,36 ve 1,26 olarak hesaplandı.Eksizyonel biyopsi ile sentinel lenf nodu biyopsisi arasında geçen süre değerlendirildiğinde, kayıtları uygun olan hastalarda ortalama süre 31,3 gün olarak bulundu.Sentinel lenf nodu biyopsisi ile tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu arasında geçen ortalama süre ise 32,2 gün olarak hesaplandı.
Çalışmanın amacı BRAF mutasyon sıklığının belirlenmesi olduğundan,BRAF mutasyon durumu ile diğer klinikopatolojik değişkenler arasındaki ilişkiler istatistiksel olarak değerlendirilmedi.
Tartışma
Sentinel lenf nodu biyopsisi, malign melanomda bölgesel mikrometastatik hastalığın saptanması ve doğru evrelemenin yapılmasında standart yöntemdir.DeCOG-SLT ve MSLT-II çalışmalarının ardından rutin tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonundan uzaklaşılmış, uygun hastalarda nodal gözlem yaklaşımı benimsenmiştir1,2.Bu nedenle sentinel lenf nodu pozitif ancak ek nodal hastalık bulunmayan hastaların biyolojik özelliklerinin değerlendirilmesi önem taşımaktadır.
Çalışmamızda sentinel lenf nodu pozitif olmasına rağmen tamamlayıcı diseksiyonda ek metastatik lenf nodu saptanmayan 74 hastada BRAF mutasyon sıklığı %37,8 olarak bulundu.Bu oran, evre III melanom hastalarında bildirilen BRAF mutasyon sıklıklarıyla uyumludur8. Bulgularımız, tamamlayıcı diseksiyonda ek metastaz saptanmayan hastalarda da BRAF mutasyonlarının sık görüldüğünü göstermektedir.BRAF mutasyonlarının özellikle daha genç yaşta görülen ve intermittan güneş maruziyeti ile ilişkili melanomlarda daha sık bildirildiği bilinmektedir6–8.Çalışmamızın önemli yönü, genel melanom popülasyonu yerine sentinel lenf nodu pozitif ancak tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonunda ek metastatik hastalık saptanmayan spesifik bir hasta grubuna odaklanmasıdır.Bu grup günümüzde çoğunlukla tamamlayıcı diseksiyon yerine nodal gözlem ile takip edilen hastaları temsil etmektedir.
Çalışmanın retrospektif ve tek merkezli olması, hasta sayısının sınırlı bulunması ve karşılaştırmalı bir kontrol grubunun yer almaması başlıca kısıtlılıklardır.Ayrıca BRAF mutasyon durumu ile Breslow kalınlığı, ülserasyon, sentinel lenf nodu metastatik yükü, nüks ve sağkalım arasındaki ilişkiler değerlendirilmemiştir.Daha geniş ve çok merkezli çalışmaların bu ilişkinin prognostik önemini daha iyi ortaya koyacağı düşünülmektedir.
Sonuç
Sentinel lenf nodu pozitif ve tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu negatif olan malign melanom hastalarında BRAF mutasyon sıklığı %37,8 olarak saptandı.Sentinel lenf nodu pozitifliğinde rutin tamamlayıcı diseksiyondan nodal ultrasonografik gözleme doğru değişen güncel yaklaşım göz önüne alındığında1–5, bu hasta grubunun yalnızca anatomik değil,moleküler özellikleri açısından da değerlendirilmesi önem taşımaktadır.BRAF durumunun belirlenmesi, özellikle evre III hastalarda adjuvan tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesinde klinik açıdan anlamlı olabilir4,5.Tamamen rezeke edilmiş evre III melanomlarda anti-PD-1 tedavilerinin yanı sıra BRAF V600 mutasyonu bulunan hastalarda dabrafenib-trametinib kombinasyonu da önerilmektedir4,5.Daha geniş serilerde yapılacak çalışmaların BRAF mutasyonunun klinikopatolojik özellikler ve onkolojik sonuçlarla ilişkisini ortaya koyması gerekmektedir.
Kaynakça
1.Faries MB,et al.Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma.N.Engl J.Med.2017;376:2211-2222.
2.Leiter U,et al.Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma(DeCOG-SLT). Lancet.Oncol.2016;17:757-767.
3.Wong SL,et al.Sentinel Lymph Node Biopsy and Management of Regional Lymph Nodes in Melanoma:ASCO and SSO Clinical Practice Guideline Update. J.Clin.Oncol.2018;36:399-413.
4.Garbe C,et al.European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment–Update 2024.Eur.J.Cancer.2025.
5.Garbe C,et al.European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics–Update 2024.Eur.J.Cancer.2025.
6.Long-Mira E,et al.Comparison of Two Rapid Assays for the Detection of BRAF V600 Mutations in Metastatic Melanoma including Positive Sentinel Lymph Nodes.Diagnostics (Basel).2022;12:751.
7.Nardin C,et al.BRAF mutation screening in melanoma: is sentinel lymph node reliable? Melanoma Res.2015;25:328-334.
8.Picard M,et al.Is BRAF a prognostic factor in stage III skin melanoma?A retrospective study of 72 patients after positive sentinel lymph node dissection.Br.J Dermatol.2014;171:108-114.
Anahtar Kelimeler: Malign melanom, sentinel lenf nodu, BRAF mutasyonu, tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu, nodal gözlem
Görsel 1.
Görsel 1. (A) Sağ el 2.parmak tırnak matriskinde malign melanom ile uyumlu lezyon. (B) Sentinel lenf nodu biyosi materyali. (C) Tamamlayıcı sağ aksiller diseksiyon peroperatif görünümü.
Tablo 1.
| Özellik | BRAF (+) (n=28) | BRAF (-) (n=46) | Toplam (n=74) |
| Cinsiyet, n (%) | |||
| Kadın | 15 (%53,6) | 23 (%50,0) | 38 (%51,4) |
| Erkek | 13 (%46,4) | 23 (%50,0) | 36 (%48,6) |
| Yaş (yıl) | |||
| Ortalama yaş | 51,4 | 55,7 | 54,1 |
| Yaş aralığı | 19–71 | 25–77 | 19–77 |
| Primer tümör özellikleri | |||
| Ortalama Breslow kalınlığı (mm) | 4,69 | 3,66 | 4,05 |
| Ülserasyon varlığı, n (%) | 12 (%42,9) | 15 (%32,6) | 27 (%36,5) |
| Sentinel lenf nodu özellikleri | |||
| Ortalama eksize edilen SLN sayısı | 2,68 | 2,48 | 2,56 |
| Ortalama pozitif SLN sayısı | 1,36 | 1,26 | 1,30 |
| Zaman aralıkları | |||
| Eksizyonel biyopsi–SLNB arası süre (gün) | 30,2 | 31,9 | 31,3 |
| SLNB–CLND arası süre (gün) | 28,9 | 34,2 | 32,2 |
Tablo 1. BRAF mutasyon durumuna göre hastaların demografik ve klinikopatolojik özellikleri.