Akademik Veri Yönetim Sistemi
24. ULUSAL İÇ HASTALIKLARI KONGRESİ, Antalya, Türkiye, 19 - 23 Kasım 2022, cilt.1, sa.336, ss.270-271
Giriş: Akciğer kanseri dünya çapında en yaygın kanserlerden biridir. Adenokarsinom, çağdaş serilerdeki en yaygın akciğer kanseri türüdür ve akciğer kanseri vakalarının yaklaşık yarısını oluşturur (1). Cerrahi en etkili tedavidir, ancak yalnızca küçük bir hasta alt grubu için endikedir, çünkü Akciğer Adenokanser hastalarının çoğu ileri evrede bulunur. İleri evre hastalar için, Sitotoksik ajanlarla sistemik tedavi genellikle standart bir bakım tedavisi olarak kullanılır. Epidermal Büyüme Faktörü Reseptöründe (EGFR) aktive edici mutasyonların keşfi ile İleri Evre Akciğer Adenokanseri hastaları için tedavi stratejisi hakkında muazzam bir etki sağlanmıştır. EGFR mutasyonlarını barındıran Akciğer Adenokanser hastalarında Tirozin Kinaz İnhibitörleri (TKI), platin bazlı kemoterapiye göre üstün antitümör aktivite sağlar (2). Olgu: 67 yaşında erkek olan hastamız öksürük şikayeti ile Göğüs Hastalıkları Polikliniğine başvurdu. Çekilen Toraks Bilgisayarlı Tomografide (BT): Mediastende en büyüğü yaklaşık 5 cm çaplı lenf nodları, sağ akciğer üst lob posterior segmentte geniş aksı yaklaşık 2.5 cm çapında düzensiz spiküle konturlu kitlesel oluşum görüldü. Hastaya Endobronşiyal Ultrasonografi (EBUS) ile 4R ve 11R numaralı lenf nodlarından iğne apirasyonu yapıldı. Biyopsi sonucu primer akciğer adenokarsinomu olarak değerlendirildi. Radyasyon onkolojisi tarafından primer kitlesinin periferik olması, mediasten tutulumu olması ve Radyoterapi alanının büyüklüğü nedeniyle eş zamanlı Kemoradyoterapiye (KRT) uygun olmayacağı düşünüldü. Lokal ileri evre hastaya Pemetrekset + Sisplatin kemoterapi protokolü başlandı. Bu arada hasta için çalışılan sürücü mutasyon analizinde tedaviye esas EGFR Ekzon 18 (G719A) ve Exon 20 (S768I) mutasyonları saptandı. Lokal ileri evrede geri ödeme olmadığından hedef tedavi verilemedi. Yanıt değerlendirme Pozitron Emisyon Tomografisi/ Bilgisayarlı Tomografide (PET BT): Bulgular; tedaviye kısmi metabolik yanıtla uyumlu değerlendirildi. Hastaya 3 kür kemoterapi sonrasında eş zamanlı KRT uygulandı ve sonrasında izleme alındı. 6.ayda kontrol amaçlı çekilen Torakoabdominal BT'de sağ sürrenal bezde önceki tetkikte izlenmeyen nodüler lezyon görülmesi üzerine PET BT planlandı. PET BT görüntülemesinde karaciğer segment 2'de fokal artmış F18-FDG tutulumu ve sağ sürrenal bezde metabolik aktivite izlendi. Çekilen Karaciğer Manyetik Rezonans Görüntülemede: Karaciğer segment 2'de 12x10 mm boyutlu ve sağ sürrenal glandda 13x22 mm boyutlu metastaz ile uyumlu kitlesel lezyon tespit edildi. Evre 4 hastalık kabul edilen hastaya Afatinib için endikasyon dışı onam ile 40 mg/gün Afatinib başlandı. Tartışma: EGFR, Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanserinde (KHDAK) ilk keşfedilen hedeflenebilir onkojenik mutasyondur. Çok sayıda EGFR mutasyonu vardır. Ancak belli mutasyonlar ilaca duyarlıdır. Bu mutasyonlar exon 18-G719A7C, exon 21- L858R,L861Q ve exon 19-del 746-750’dir. Duyarlaştırıcı mutasyonların yaklaşık %85’ini, exon 19 delesyon (sıklık sırasına göre delE746_A750, delL747_P753insS, delL747_A750insP, delL747_T751) ile exon 21 L858R nokta mutasyon oluşturur (3). Ekson 18'deki mutasyonlar, tüm mutasyonların %3,6'sında saptanır ve G719X (burada X, A, S, C ve D için glisin tortusunun ikamesini gösterir) mutasyonları bunların çoğunu oluşturur. Ekson 18 mutasyonları ile transfekte edilmiş Ba/F3 hücreleri, klinik olarak ilgili dozlarda 2. Derece TKI'lere diğer TKI'lere göre daha duyarlıdır (4). Exon 20 (S768I) mutasyonuna sahip hastalar, diğer EGFR mutasyonlarına sahip hastalara kıyasla daha kısa medyan sağkalım süresine ve daha kısa progresyonsuz sağkalım süresine sahiptir. Diğer EGFR mutasyonlarının yokluğunda S768I mutasyonuna sahip olmanın etkileri hakkında çok az şey bilinmektedir. Literatür Exon 20 (S768I) mutasyonuna sahip hastalar için FDA onaylı tedavi olarak afatinibin kullanılmasını önermektedir (5). Biz de Akciğer Adenokanser tanılı EGFR Ekzon 18 (G719A) ve EGFR Exon 20 (S768I) mutasyon pozitifliği olan olgumuzda öncelikli olarak Afatinib tedavisi kullanmak istedik. Hastamızın iki nadir mutasyona aynı anda sahip olması ve her ikisinin de afatinibe duyarlı olması olgumuzun sunuma değer bir vaka olduğu gerçeğini ortaya çıkarmaktadır.
Anahtar kelimeler: Akciğer Adenokarsinomu, Nadir Görülen EGFR Mutasyonları, Tirozin Kinaz İnhibitörleri
Kaynaklar
1.https://www.uptodate.com/contents/pathology-of-lungmalignancies?search=akci%C4%9Fer%20adenokarsinomu&source=search_ result&selectedTitle=1~53&usage_type=default&display_rank=1
2. Yoneda K, Imanishi N, Ichiki Y, Tanaka F. Treatment of Non-small Cell Lung Cancer with EGFR-mutations. J UOEH. 2019;41(2):153-163. doi: 10.7888/juoeh.41.153. PMID: 31292359.
3. TÜSAD Göğüs Hastalıkları Kitabı:Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi Yaklaşımları: Kemoterapi ve Hedefe Yönelik Tedaviler
4. Kobayashi Y, Togashi Y, Yatabe Y, Mizuuchi H, Jangchul P, Kondo C, Shimoji M, Sato K, Suda K, Tomizawa K, Takemoto T, Hida T, Nishio K, Mitsudomi T. EGFR Exon 18 Mutations in Lung Cancer: Molecular Predictors of Augmented Sensitivity to Afatinib or Neratinib as Compared with First- or Third-Generation TKIs. Clin Cancer Res. 2015 Dec 1;21(23):5305-13. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-15- 1046. Epub 2015 Jul 23. PMID: 26206867.
5. D'Souza G, Dhar C, Kyalanoor V, Yadav L, Sharma M, Nawaz S M, Srivastava S. High frequency of exon 20 S768I EGFR mutation detected in malignant pleural effusions: A poor prognosticator of NSCLC. Cancer Rep (Hoboken). 2020 Oct;3(5):e1262. doi: 10.1002/cnr2.1262. Epub 2020 Aug6. PMID: 32761886; PMCID: PMC7941414.