Toksoplazma ensefaliti: serebral kitle ile başvuran HIV/AIDS olgusu

Kıratlı K.

9. BUHASDER Kongresi, Antalya, Türkiye, 24 - 28 Kasım 2021, ss.214-217, (Tam Metin Bildiri)

  • Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
  • Basıldığı Şehir: Antalya
  • Basıldığı Ülke: Türkiye
  • Sayfa Sayıları: ss.214-217
  • Dokuz Eylül Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

GİRİŞ Toksoplazma ensefaliti (TE) insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu veya edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) hastalarında santral sinir sistemi (SSS) tutulumunun başta gelen sebeplerindendir. Toksoplazmozis; immunkompetan kişilerde asemptomatik seyretse de latent enfeksiyon olarak kalabilir (1). TE en sık, CD4+ T lenfosit sayısı azalmış olan hastalarda (CD4+sayısı <100), hücresel immünitenin progresif kaybı sonucu latent halde bulunan doku kistlerinin reaktivasyonu ile meydana gelmektedir. Toksoplazmik ensefalitli hastalar, tipik olarak baş ağrısı ve/veya diğer nörolojik yakınmalarla hastaneye başvurur. Fokal nörolojik defisitler ve nöbetler izlenebilir (2). AIDS epidemisi ilk başladığında, hastalar çoğunlukla son dönemde ve fırsatçı enfeksiyon sebebiyle başvurdukları için, TE daha sık izlenmekteydi. Son yıllarda, hem HIV enfeksiyonu olan hastaların takibinde profilaksi verilerek fırsatçı enfeksiyonların önlenebilmesi hem de HIV enfeksiyonunun daha erken dönemde saptanması TE sıklığını azaltmıştır (3). Artık TE, daha önce antiretroviral tedavi (ART) görmemiş veya ART’yi uygunsuz kullanan hastalarda görülmektedir. Hastalık tedavi edildiğinde tama yakın regresyon olur, tedavisiz vakalar ise ölümcül seyreder. HIV/AIDS hastalarının nörolojik yakınmalarla sağlık kuruluşuna ilk başvuru sıklığı yaklaşık %10’dur ve yaşamları boyunca bu oran %30-50’ye ulaşmaktadır (4). Bu olguda, nörolojik semptomlarla ilk önce başka branşa başvuran, sonrasında HIV ‘e bağlı toksoplazma ensefaliti tanısı alan hastamız paylaşılmıştır. OLGU Ev hanımı olan 41 yaşındaki kadın hasta, Ağustos 2021’de sağ kolda uyuşma ve cisimleri tutamama, yazı yazamama şikayetleri ile acil servise başvurmuş. Hastanı acil şartlarında yapılan incelemeleri sonrası, serebral manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sonucunda, parietal lobda kitle tespit edilmiş, KİBAS bulguları da olan hasta beyin cerrahisi tarafından acil opere edilmiş. Beyin Cerrahisi postoperatif takiplerinde komplikasyon gözlenmeyen hastayı, ayaktan takip etmek üzere taburcu etmiş. Ancak hasta 2 hafta sonra bilinç bulanıklığı, nöbet geçirme şikayeti ile tekrar acile başvurmuş. Fizik muayenesinde, genel durum orta-iyi bilinç konfüze, ateş 36°C idi. Ense sertliği yoktu, konuşma bozukluğu ve anlamada gecikme mevcuttu. Sağ alt ve üst ekstremitelerde kas gücünde azalma (3/5), saptandı. Diğer sistemlerin muayenesi normaldi. İlk geliş laboratuvar tetkiklerinde lökosit 6200/mm³, hemoglobin 10,1 g/dL, trombosit 216.000/mm3, C-reaktif protein 275,9 mg/dL, ALT 24 U/L, AST 40 U/L saptanmış. İlk geliş serebral MRG’de, sol serebral hemisferde santral sulkus komşuluğunda pariyatel lobta yaklaşık 14*12 mm boyutlarında periferal irregüler kontrastlanma oluşturan kitle lezyon ve lezyonun hemen komşuluğunda perirölandik mesafeyi tutan yaklaşık 5,5 cm çapında vazojenik ödem alanı saptanmış. SWI incelemede mikrohemoroji gözlenmemiş. Görünüm primer bir glial tümör ya da primer tümörün serebral parankim metastazı ile uyumlu olabilir şeklinde raporlanmış. Patolojisinde ise; yaygın nekroz ve bunu çevreleyen kapillerler, mononükleer ve polimorfonükleer inflamatuvar hücre infiltrasyonu izlenmiş. Çevrede histiosit toplulukları, az sayıda reaktif astrositler görülmüş, ayrıca nekroz zemininde toksoplazma ile uyumlu olabilecek parazit ile uyumlu görünüm mevcuttur şeklinde raporlanmış. Beyin Cerrahisi tarafından değerlendirilen hastanın mevcut tetkik sonuçları ile alınan Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu sonucunda, anti-HIV antikoru pozitif bulunması üzerine, TE düşünülerek ve klindamisin 4*600 mg, trimetoprim- sulfametoksazol (TMP/SMX) 5mg/kg ve deksametazon 4*4 mg tedavisi başlandı. Hastanın 2 haftalık tedavi sonrası klinik bulgularında düzelme saptandı. Klindamisin ve TMP/SMX tedavisi 6 haftaya tamamlanarak kesildi. Hastada TMP/SMX 160/800mg 1*1 tablet dozunda idame tedavisi planlanarak taburcu edildi. Bu arada HIV RNA: 279.000 IU/ml, CD4+ T lenfosit sayısı 66/mm³, HIV doğrulama pozitif tespit edildi. Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yöntemi ile anti-toksoplazma IgM negatif, IgG ise pozitif idi. Hastanın HIV doğrulama testi pozitif saptanması üzerine anti-retroviral tedavisi (elvitegravir/kobisistat/emtrisitabin/tenofovir alafenamid) başlandı. Dört hafta sonraki serebral MRG’de, serebral, serebellar ve beyin sapında yerleşimli toxoplazma ile uyumlu lezyonları olan hastanın takip incelemesinde bir önceki MRG ile kıyaslandığında lezyonların boyut ve kontrastlanmasında minimal azalma izlendiği rapor edildi. Yine 4 hafta sonraki HIV RNA: 139 000 IU/ml, CD4 sayısı: 98/ mm³ olarak saptandı. TARTIŞMA T. gondii zorunlu hücre içi bir protozoondur ve tüm dünya nüfusunun üçte birini etkilemektedir. Toksoplazmoz prevalansı Avrupa ve Afrika’da, Amerika Birleşik Devletleri’nden daha yüksektir. Bu sebeple, bu bölgelerde yaşayan AIDS hastaları arasında TE olgu sayılarının daha fazla olacağı tahmin edilmektedir. Toksoplazmoz sağlıklı kişilerin birçoğunda asemptomatik seyrettiği halde, bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde ve konjenital enfeksiyonda ciddi sonuçlara neden olabilmektedir. HIV olgularında en sık görülen toksoplazmoz tutulumu TE’dir ve bu da mortalite ile morbiditeyi önemli ölçüde arttırmaktadır. TE, HIV olgularında, tutulum yerine göre çok farklı semptom ve bulgularla karşımıza çıkabilir (5,6). TE olgularında en sık nörolojik semptomlar izlenir ve bunların en başında motor veya mental problemler (konfüzyon, letarji), baş ağrısı, konvülziyon ve daha nadir olarak ateş yer alır. Hastaların %30’unda nöbet görülürken, %70’inde hemiparezi, kranial sinir paralizisi, ataksi ve duyusal defisit gibi fokal bulgular gözlenir. Klinik tablo birkaç gün ile birkaç ay arasında progresif gelişir. TE gelişmesi için en önemli risk faktörlerinin kadın cinsiyet, bağışıklığın ileri derecede baskılanmış olması ve primer profilaksi verilmemesi olduğu saptanmıştır. Bir yıl sonra bu olguların % 40’ında AIDS tablosunda kötüleşme, %23’ünde ölüm gözlenmiştir, bir başka deyişle prognoz kötü olabilmektedir (3,7). Olgumuzda; önce sağ kolda uyuşma ve cisimleri tutamama, yazı yazamama şikayeti, sonrasında ise nöbet ve bilinç bulanıklığı şikayeti görülmüştü. TE tanısı için, radyolojik görüntüleme yöntemleri ile birlikte T. gondii için serolojik testler (AntiToxoplasma IgM ve IgG), beyin omurilik sıvısında polimeraz zincir reaksiyonu kullanılabilir. Beyin biyopsisi şart değildir; radyolojik ve serolojik bulgular TE ile uyumlu bulunursa, ampirik olarak antibiyotik tedavisi başlanması ve hastanın tedaviye klinik cevabına göre biyopsi kararı verilmesi önerilmektedir (1). Olgumuzda; AntiHIV pozitifliği saptandığı andaki CD4+ T lenfosit sayısının 66/mm3, AntiToxoplasma IgM (-), IgG (+) bulunması, TE’nin reaktivasyonla geliştiğini düşündürmektedir. TE tanısında MRG, tomografiden daha duyarlıdır. MRG’de olguların %90’ında lezyon çevresinde halkasal kontrastlanma izlenir. Lezyon genellikle kortikomedüller kavşak, beyaz cevher ya da bazal ganglionlar içinde saptanır. Lezyon etrafındaki ödem çevredeki yapılarda kitle etkisine neden olur. HIV/AIDS hastalarında serebral kitle yapabilen diğer sebepler arasında; primer SSS lenfoması, tüberküloz, fungal veya bakteriyel apseler yer almaktadır (1). Hastamızda MRG’de saptanan pariyatel lobta yaklaşık 14*12 mm boyutlarında periferal irregüler kontrastlanma oluşturan kitle lezyon ve lezyonun hemen komşuluğunda perirölandik mesafeyi tutan yaklaşık 5,5 cm çapında vazojenik ödem alanı mevcuttu ve operasyon sonrası patoloji raporu toksoplasma ensefaliti tanısını kesinleştirmiş oldu. Tedavide ilk tercih primetamin ve sulfadiyazin (P+S) kombinasyonu+folinik asit olup, alternatif tercihler asarında; TMP/SMX, P+klindamisin, P+atovakuon, atovakuon+S, P+azitromisin+folinik asit gibi ikili kombinasyonlar bulunur. TE tedavisi minimum 6 hafta sürmeli ve semptomlar geçene kadar verimelidir. TMP/SMX de, özellikle P+S temin edilemeyen yerlerde TE için etkili bir alternatiftir. TMP/SMX’nin, P+S kadar etkili ve ucuz olması nedeniyle, ilk seçenek olarak tercih edilebileceği de bildirilmiştir. Profilaksi; CD4 sayısı >200 oluncaya kadar ve en az 3 ay devam etmelidir (1). Hastaya TE tanısıyla klindamisin 4*600 mg, TMP/SMX 5mg/kg ve deksametazon 4*4 mg tedavisi başlandı. Hastanın 2 haftalık tedavi sonrası klinik bulgularında düzelme saptandı. Klindamisin ve TMP/SMX tedavisi 6 haftaya tamamlanarak kesildi. Hastada TMP/SMX 160/800mg 1*1 tablet dozunda idame tedavisi planlanarak taburcu edildi. TE, HIV/AIDS hastalarında görülen önemli bir fırsatçı enfeksiyondur ve tanısı güçtür. Geç başvuran hastalarda tedaviye rağmen sekel ve fatal seyir görülebildiği halde, erken tedavi verilen olgularda başarı oranı yüksektir. Ülkemizdeki yüksek toksoplazmoz seroprevalansı, son yıllarda artan HIV/AIDS olguları arasında TE olgularıyla daha sık karşılaşılabileceğini düşündürmektedir.