Geniş Mandibular Defektlerin Rekonstrüksiyonunda Serbest Flepler: 46 Olguluk Klinik Deneyimimiz
Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 48. Ulusal Kurultayı, Antalya, Türkiye, 21 - 25 Ekim 2026, ss.1, (Özet Bildiri)
- Yayın Türü: Bildiri / Özet Bildiri
- Basıldığı Şehir: Antalya
- Basıldığı Ülke: Türkiye
- Sayfa Sayıları: ss.1
- Dokuz Eylül Üniversitesi Adresli: Evet
Özet
Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği’nde 2002–2024 yılları arasında mandibula rekonstrüksiyonu amacıyla serbest flep uygulanan 46 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, etyolojileri, defekt tipleri, kullanılan flepler, komplikasyonlar ve revizyon cerrahileri değerlendirildi.
Bulgular: Yaşları 14–87 arasında değişen (ortalama 41,8 yıl) 46 hastanın 19’u kadın, 27’si erkekti. Rekonstrüksiyon amacıyla 25 hastada peroneal arter bazlı, yedi hastada sirkumfleks skapular arter bazlı, altı hastada radial arter bazlı, beş hastada derin sirkumfleks iliak arter bazlı, iki hastada lateral sirkumfleks femoral arterin desendan dalı bazlı ve bir hastada derin inferior epigastrik arter bazlı serbest flepler kullanıldı. En sık etiyoloji intraoral skuamöz hücreli karsinomdu. Yirmi üç hastaya hemimandibulektomi, 19 hastaya lateral mandibulektomi ve dört hastaya santral+lateral mandibulektomi uygulanmıştı. Altı hastada total, üç hastada parsiyel flep nekrozu gelişti. Tüm komplikasyonlar uygun revizyon cerrahileri ile başarıyla yönetildi.
Sonuç: Serbest flepler, geniş mandibular defektlerin rekonstrüksiyonunda güvenilir ve etkili bir yöntemdir. Özellikle fibula serbest flebi, yeterli kemik uzunluğu, güvenilir vasküler yapısı ve eş zamanlı yumuşak doku transferine olanak sağlaması nedeniyle en sık tercih edilen rekonstrüksiyon seçeneği olmuştur.
GİRİŞ
Mandibula; çiğneme, konuşma, yutma ve yüz konturunun korunmasında kritik rol oynayan kompleks bir anatomik yapıdır. Tümör rezeksiyonları, travma, enfeksiyon ve osteoradyonekroz gibi nedenlerle oluşan geniş mandibular defektler ciddi fonksiyonel ve estetik kayıplara yol açabilmektedir. Bu nedenle mandibula rekonstrüksiyonu, baş-boyun rekonstrüksiyonunun en zorlu alanlarından biridir.
Mikrovasküler cerrahideki gelişmelerle birlikte vaskülarize kemik transferleri mandibula rekonstrüksiyonunda standart yaklaşım hâline gelmiştir. Özellikle fibula serbest flebinin kullanıma girmesi, uzun segment mandibular defektlerin tek seansta başarılı şekilde rekonstrüksiyonunu mümkün kılmıştır. Sonrasında skapula, iliak krest ve radial önkol gibi farklı donör sahaların tanımlanmasıyla rekonstrüksiyon seçenekleri çeşitlenmiştir.
Günümüzde vaskülarize kemik içeren serbest flepler; kemik devamlılığını sağlamaları, yumuşak doku eksikliklerini eş zamanlı onarmaları, dental rehabilitasyona olanak tanımaları ve başarılı uzun dönem sonuçlar sunmaları nedeniyle geniş mandibular defektlerin rekonstrüksiyonunda altın standart tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.
Bu çalışmada, kliniğimizde 22 yıllık süreçte serbest flepler ile mandibula rekonstrüksiyonu uygulanan 46 hastanın demografik özellikleri, etiyolojik nedenleri, kullanılan flepler, komplikasyonları ve cerrahi sonuçları retrospektif olarak değerlendirilerek literatür eşliğinde sunulmuştur.
BULGULAR
Çalışmaya yaşları 14–87 arasında değişen(ortalama 41,8 yıl) 46 hasta dahil edildi. Hastaların 19’u kadın,27’si erkekti.Tüm olgular serbest doku transferi ile rekonstrükte edildi ve 6 ay–5 yıl süreyle takip edildi.
Rekonstrüksiyonda 25 hastada peroneal arter,7 hastada sirkumfleks skapular arter,6 hastada radial arter,5 hastada DSİA,2 hastada lateral sirkumfleks femoral arterin desendan dalı ve 1 hastada derin inferior epigastrik arter bazlı serbest flepler kullanıldı.
Etiyolojide en sık neden intraoral skuamöz hücreli karsinom(n=14) olup bunu ameloblastoma (n=11),odontojenik kist(n=7),ateşli silah yaralanması(n=5) ve parotis kaynaklı iğsi hücreli sarkom(n=2) izlemekteydi.Ayrıca birer hastada malign mezenkimal tümör,fibröz displazi, bifosfonat ilişkili osteonekroz,leiomyosarkom,adenoid kistik karsinom,hemanjiyoendotelyoma ve alt dudak bazal hücreli karsinomu nedeniyle mandibula rekonstrüksiyonu gerçekleştirildi.Kullanılan fleplerin 14’ü osteokutan,22’si osteomuskulokutan,4’ü muskulokutan ve 6’sı fasyokutandı.Hiçbir primer olguda ek donör saha gereksinimi olmadı;tüm yumuşak doku eksiklikleri serbest fleplerin doku komponentleri ile onarıldı.(Şekil 1.)
Defekt lokalizasyonuna göre 23 hastaya hemimandibulektomi,19 hastaya lateral mandibulektomi ve 4 hastaya santral+lateral mandibulektomi uygulandı.Ateşli silah yaralanmasına bağlı 5 olguda rekonstrüksiyon plağı flep cerrahisinden önce,diğer olgularda ise serbest flep rekonstrüksiyonu ile eş zamanlı yerleştirildi.Operasyon süresi 6–12 saat,hastanede yatış süresi 7–17 gün arasında değişmekteydi.Yirmi bir hastada ek cerrahi girişim gerekmeksizin başarılı sonuç elde edildi.
Komplikasyonlar değerlendirildiğinde, fibula flebi kullanılan 5 hastada ve radial önkol osteoseptokutan flebi kullanılan 1 hastada total flep nekrozu gelişti.Bu olgular karşı taraf fibula flebi,anterolateral uyluk muskulokutan flebi,DSİA bazlı osteomuskulokutan flep,radial önkol serbest flebi ve TRAM muskulokutan serbest flebi ile başarıyla yeniden rekonstrükte edildi.Üç hastada gelişen parsiyel flep nekrozu lokal fasyokutan fleplerle tedavi edildi.Flep kaybı nedeniyle revizyon uygulanan hiçbir hastada üçüncü bir rekonstrüksiyon gereksinimi oluşmadı.Bir hastada erken dönemde gelişen hematom drenaj ile tedavi edildi.Dört hastada bulky görünüm nedeniyle flep inceltme ve skar revizyonu,beş hastada kötü skar görünümü nedeniyle revizyon ve eş zamanlı lipofilling uygulandı. İki hastada mukoza separasyonu primer olarak onarıldı. Bir hastada gelişen orokutan fistül pektoralis major muskulokutan flebi ile tedavi edildi. Radyoterapi öyküsü bulunan bir hastada gelişen açık kapanış deformitesi, fibula segment rezeksiyonu ve yeniden fiksasyon ile düzeltildi. İki hastada yüz kontur düzensizliği nedeniyle otolog lipofilling uygulandı.
TARTIŞMA
Geniş mandibular defektlerin rekonstrüksiyonu; kemik devamlılığının sağlanması, oral kavite bütünlüğünün korunması, yumuşak doku eksikliklerinin giderilmesi ve fonksiyonel rehabilitasyon açısından kompleks bir süreçtir. Mikrovasküler cerrahideki gelişmelerle birlikte vaskülarize kemik içeren serbest flepler, mandibula rekonstrüksiyonunda standart tedavi yöntemi hâline gelmiştir.
Fibula serbest flebi; yeterli kemik uzunluğu, çoklu osteotomiye uygunluğu, güvenilir vasküler pedikülü ve eş zamanlı yumuşak doku transferine olanak sağlaması nedeniyle en sık tercih edilen serbest kemik flebidir. Çalışmamızda da en sık fibula kaynaklı osteokutan ve osteomuskulokutan flepler kullanılmıştır. Bunun yanında skapula, DSİA, radial önkol ve anterolateral uyluk flepleri de defekt özelliklerine göre başarıyla uygulanmıştır.
Total veya parsiyel flep nekrozu gelişen tüm olgular başarıyla revize edilmiş, hiçbir hastada üçüncü bir rekonstrüksiyon gereksinimi oluşmamıştır. Bu durum, uygun flep seçimi, yakın takip ve zamanında müdahalenin önemini göstermektedir. Ayrıca yumuşak doku eksikliklerinin serbest fleplerin kendi komponentleri ile onarılması sayesinde ek lokal flep ve ikinci bir donör saha gereksinimi önlenmiştir.
Çalışmanın başlıca kısıtlılıkları retrospektif tasarımı ve tek merkez deneyimini yansıtmasıdır.Bununla birlikte uzun takip süresi ve geniş etiyolojik çeşitliliği çalışmanın güçlü yönlerini oluşturmaktadır.
SONUÇ
Serbest flepler,geniş mandibular defektlerin rekonstrüksiyonunda güvenilir ve etkili yöntemlerdir.Özellikle fibula serbest flebi;sağladığı kemik uzunluğu,güvenilir vasküler yapısı ve yumuşak doku desteği nedeniyle en sık tercih edilen rekonstrüksiyon seçeneği olmuştur.Uygun hasta seçimi, doğru flep planlaması ve komplikasyonların etkin yönetimi ile fonksiyonel ve estetik açıdan başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir.Bulgularımız, serbest fleplerin geniş mandibular defektlerin rekonstrüksiyonunda günümüzde temel tedavi yöntemlerinden biri olduğunu desteklemektedir.
KAYNAK
1.Güçer T,Coşkunfırat O.K.,Çilingir M.,Markal N.,Türkgüven Y.:Serbest fibula flebi ile mandibula defektîerİnİn onarımı.Türk Plast. Cerr, Dergisi.4:16,1996.
2.Taylor,G.I.,Miller,G.D.H.,Ham, F.J.:The İrce vasculaıized bone graft:A clinical extension of microvascular techniques,Plast. Reconst. Surg,55:533,1975.
3.Hidalgo D.A.:Fibula free flap:Anew method ofmandible reconstruction.Plast.Reconstr. Surg.84:71,1989.
4.Shenaq, S.M.:Refmements İn mandibular reconstructıon.Clin.Plast, Surg.19:809,1992.
5.Daniel, R.K.:Mandibular reconstruction with free tissue transfers.Ann. Plast. Surg.1: 346,1978.
6.Silverberg, B.,Banis, J.C.,Acland, R.D.:Mandibular reconstruction with microvascular bone transfer:Serİes of 10 patİents.Am, J, Surg.150:440,1985.
Anahtar Kelimeler: Baş-boyun rekonstrüksiyonu, fibula flebi, mandibula defekti, mandibula rekonstrüksiyonu, mikrovasküler cerrahi, serbest flep
Şekil 1.
Şekil 1. (A,B) Daha önce ameloblastom nedenli dış merkezde opere edilen olguya nüks gelişmesi üzerine merkezimizde operasyon planlandı. Hastanın preoperatif görünümü. (C) Sağ hemimandibulektomi yapılan olgunun eksizyon materyalinin görüntüsü. (D) Önceki operasyonda yerleştirilen kirschner teli de materyal ile birlikte ekstrakte edildi. Eksizyon sonrası oluşan defektin görünümü. (E) Rekonstrüksiyon için planlanan serbest fibular osteokutanöz flep elevasyonu. 20 cm serbest fibula flebi, 10 cm peroneal arter-ven pedikülü ile eksize edildi. (F) Fibula flebi yeni yerine yerleştirildi. Mandibula sol yarısına uyum sağlayacak şekilde, korpus ve ramus uzunluğu göz önünde tutularak osteotomiler yapıldı. Uyun açı verilerek miniplaklar ile sabitlendi. Flebin proksimali mentuma miniplak ve vidalar ile sabitlendi. Peroneal arter-ven fasyal arter ve vene anastomoz yapıldı. (G) Postoperatif 1.yıl görünüm. (H) Postoperatif 1 yıl radyolojik görünüm.
Tablo 1.
| Kategori | Alt Kategori | n | % | Notlar |
| Toplam Hasta | — | 46 | 100 | Yaş ortalaması: 41,8 (14–87); 19 kadın, 27 erkek |
| Etyoloji | İntraoral skuamöz hücreli karsinom | 14 | 30,4 | En sık görülen etyoloji |
| Ameloblastoma | 11 | 23,9 | — | |
| Odontojenik kist | 7 | 15,2 | — | |
| Ateşli silah yaralanması | 5 | 10,9 | Rekonstrüksiyon plağı operasyon öncesi uygulandı | |
| Parotis iğsi hücreli sarkom | 2 | 4,3 | — | |
| Malign mezenkimal tümör | 1 | 2,2 | — | |
| Fibröz displazi | 1 | 2,2 | — | |
| Bifosfanat ilişkili osteonekroz | 1 | 2,2 | — | |
| Leiomyosarkom | 1 | 2,2 | — | |
| Adenoid kistik karsinom | 1 | 2,2 | — | |
| Hemanjiyoendotelyoma | 1 | 2,2 | — | |
| Alt dudak bazal hücreli karsinom | 1 | 2,2 | — | |
| Flep Türü | Fibula (osteokutan) | 14 | 30,4 | — |
| Fibula (osteomuskulokutan) | 22 | 47,8 | — | |
| Muskulokutan | 4 | 8,7 | — | |
| Fasyokutan | 6 | 13,1 | — | |
| Kaynak Arter / Perforatör | Peroneal arter | 25 | 54,3 | Fibula flep için |
| DSİA perforatör | 5 | 10,9 | — | |
| Sirkumfleks skapular arter | 7 | 15,2 | — | |
| Radial arter | 6 | 13,0 | — | |
| Lateral sirkumfleks femoral arter | 2 | 4,3 | — | |
| Derin inferior epigastrik arter | 1 | 2,2 | — | |
| Rezeksiyon Tipi | Hemimandibulektomi | 23 | 50,0 | — |
| Tek taraflı lateral mandibulektomi | 19 | 41,3 | — | |
| Santral + lateral mandibulektomi | 4 | 8,7 | — | |
| Komplikasyon / Revizyon | Flep nekrozu | 9 | 19,6 | 6 serbest flep, 3 lokal fasyokutan flep ile revizyon |
| Reoperasyon (serbest flep) | 6 | 13,0 | Alternatif serbest flepler ile onarım | |
| Reoperasyon (TRAM / pektoral flep) | 2 | 4,3 | Flep nekrozu ve fistül nedeniyle | |
| Hematom | 1 | 2,2 | Erken postoperatif dönemde boşaltıldı | |
| Skar / bulky flep revizyonu | 9 | 19,6 | Lipofilling ve flep inceltme işlemleri | |
| Mukoza seperasyonu | 2 | 4,3 | Lokal mukozal dokuyla onarım yapıldı | |
| Oro-kutan fistül | 1 | 2,2 | Pektoral flep ile düzeltildi | |
| Open bite, çiğneme güçlüğü | 1 | 2,2 | Fibula flebinden 1 cm kemik rezeksiyonu ile düzeltildi | |
| Yüz asimetri / kontur bozukluğu | 2 | 4,3 | Otolog lipofilling ile düzeltildi | |
| Operasyon Süresi | — | — | — | 6–12 saat (ortalama: 8–9 saat) |
| Hastanede Kalış Süresi | — | — | — | 7–17 gün (ortalama: 10–12 gün) |