Akademik Veri Yönetim Sistemi
25. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi, Antalya, Türkiye, 08 Kasım 2023 - 12 Kasım 2024, sa.478, ss.506-507, (Özet Bildiri)
Giriş:
İmmun checkpoint inhibitörleri (ICI) giderek daha fazla araş tırılmakta ve giderek daha fazla malignitenin tedavisinde kullanılmak tadır (1). ICI'ler, T hücre aktivasyonunun baskılayan yolakları bloke ederek çalışır ve tümörlere karşı bağışıklık tepkisine yol açar. Bu tür spesifik olmayan immünolojik aktivasyon, bağışıklıkla ilişkili olumsuz olaylara (IRAE) yol açabilir. ICI' lerin kullanımı arttıkça bu IRAE' le rin tanınması ve tedavi stratejilerinin geliştirilmesi önem kazanacaktır. Bu IRAE’lerin şiddeti büyük ölçüde değişir ve neredeyse her organ sistemini etkileyebilir. IRAE insidansı tedavinin türüne ve altta yatan maligniteye göre değişir. İnflamatuar artrit, sikka sendromu, miyozit ve vaskülit dahil olmak üzere romatolojik klinik tablolara da yol aça bildikleri için bazı IRAE' ler romatologların ilgisini çekmektedir. Burada malign melanom tedavisi sırasında nivolumab kaynaklı Sjögren send romu (SjS) gelişen bir olgu sunulmaktadır.
Olgu:
66 yaş metastatik malign melanom tanısıyla takip edilen, hipotroidi komorbiditesi olan kadın hasta; son 3-4 aydır şiddeti gide rek artan ağız- göz kuruluğu, yiyecekleri yutarken zorlanma şikayeti ile başvurdu. Hastanın anamnezi derinleştirildiğinde yaklaşık 5 aydır nivolumab kullandığı ve mevcut şikayetlerinin nivolumab sonrası ge liştiği, ayrıca nivolumab ilişkili tiroidit öyküsünün de olduğu öğrenil di. Sistem sorgulamasında pozitif olarak halsizlik, döküntü ve kaşıntı mevcut iken; ateş, kilo kaybı, gece terlemesi hemoptizi, artralji, artrit bulguları yoktu. Fizik muayenesinde kırmızı- kuru dili dikkat çekiciy di, bilateral el sırtından başlayan, ön kola uzanan ve ayak sırtında da olan, bazıları anular bazıları papular karakterde olan eritemli plaklar tespit edildi(Şekil 1). Daha önce mevcut cilt lezyonlarından alınan bi yopsi sonucu, ilaç erupsiyonu; DIF Mikroskopik bulgular: IgG,IgA,IgM: negatif C3: negatif, Fibrinojen: negatif olarak raporlanmıştı. Hastanın ön tanılarına uygun istenen laboratuvar bulgularında ANA +++ (benekli patern), Anti SS-A +++ pozitif tespit edildi(Tablo 1). Göz kuruluğu açısından bakılan BUT: 8 sn, Schirmer: 1mm/1mm, 5dk sap tanarak, ileri kuru göz tanısı koyuldu. Hastanın tüm klinik ve labora tuvar bulguları değerlendirilerek ön planda nivolumab ilişkili sjögren sendromu(SS) düşünüldü, hastaya tanısal minör tükürük bezi biyop sisi planlandı.
Tartışma:
İmmun checkpoint inhibitörlerinin yaygın kullanılma ya başlanması kansere karşı mevcut tedavi stratejilerini değiştirmiştir (2). ICI’ lere bağlı otoimmün- romatolojik hastalıklar literatürde her geçen gün artmaktadır. Literatürde ICI tarafından tetiklenen Sjögren sendromlu hastalar, bizim vakamızın aksine idiyopatik primer SS' de rapor edilenden farklı olarak erkeklerde daha sık, daha ileri yaş, ne gatif otoantikorlar, daha az semptomatik göz ve ağız kuruluğu görülen bir profil sergiler(3). ICI ilişkili sikka sendromuna ilişkin inflamatuar artrit, polimiyalji romatika ve ICI' nin neden olduğu veya şiddetlendir diği miyozit gibi klinik tablolarında eşlik ettiği olgu raporları mevcuttur. Göz kuruluğu ve ağız kuruluğu sıklığı klinik çalışmalarda sırasıyla %3 ila %24 arasında rapor edilmiştir (4). Bu raporlarda sikka sendromu nun ve ilişkili glandüler histopatolojinin tanısal değeri yetersizdir. Sikca semptomları popülasyonda yaygın olduğundan ve prevalansı 65 yaş üstü kişilerde %30' a ulaştığından, nivolumab ile ilişkilendirilemeyebilir ve bu da tanısal ikileme yol açabilir. ICI tedavisi için düşünülen herhangi bir hastanın sjögren sendromu, romatoid artrit, sistemik lupus ve miyozit dahil olmak üzere sistemik otoimmün hastalık öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır, gerekirse ek tetkikler planlanmalıdır. Önceden var olan bir otoimmün hastalığın varlığı, ICI tedavisini engellemez; ancak hasta alevlenme riski konu sunda tam olarak bilgilendirilmeli ve böyle bir yan etki açısından ya kından gözlemlenmelidir. Kserostomi; dehidrasyon, hiperglisemi veya antikolinerjik ilaçların yan etkileri gibi çeşitli durumlarda da ortaya çıkabileceğinden, ICI kaynaklı sicca sendromu/SS bazen gözden kaçabilir ve dolayısıyla pre valansı gerçekte olduğundan daha az saptanabilir (5). Klinik şüphe duyulan hastalarda SS açısından ileri inceleme yapılmalıdır.
Anahtar kelimeler: immünoterapi nivolumab sjögren