Minimalistik Bir Bakış Açısıyla Diep Flep ile Neoumblikoplasti Tekniği, Olgu Sunumu


Creative Commons License

Atalmış S. E., Çakmak S., Özger M., Çağlı H. B., Terzi M., Menderes A.

Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 43. Ulusal Kurultayı , Antalya, Turkey, 10 - 14 November 2021, pp.45-46

  • Publication Type: Conference Paper / Full Text
  • City: Antalya
  • Country: Turkey
  • Page Numbers: pp.45-46
  • Dokuz Eylül University Affiliated: Yes

Abstract

Minimalistik Bir Bakış Açısıyla Diep Flep ile Neoumblikoplasti Tekniği, Olgu Sunumu Safa Eren Atalmış, Süleyman Çakmak, Merve Özger, Hasan Basri Çağlı, Merve Terzi, Adnan Menderes Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, İzmir Giriş: Neoumbilikoplasti, umbilikusun konjenital veya edinsel nedenlerle kaybı sonrasında yeniden oluşturulması, umbilikoplasti ise günümüzde sıkça yapılan abdominoplasti ve otolog meme rekonstrüksiyonu operasyonları sonrası umbilikusun yeniden konumlandırılması ve şekillendirilmesi için kullanılan teknik terimler olup umbilikusun yerleşim yeri ve şekli plastik cerrahların yoğun çaba ve deneyim harcadığı alanlardan birisidir. Özellikle doğal umbilikusun, geçirilmiş cerrahiler (umbilikal herni, tümör operasyonları, abdominal cerrahi ) sonrası veya konjenital nedenler (omfalosel, gastroşizis, umbilikal marformasyonlar) ile kaybı veya stenozu sonrası geliştirilen neoumbilikoplasti teknikleri deri greftleri ve lokal fleplerin kullanımlarını içermektedir. Malign melanom cerrahisi sırasında umbilikusun da eksizyon marjinine dahil edildiği ve defekt onarımı sırasında derin inferior epigastrik arter perforatörlerini baz alarak tasarlanan lokal transpozisyon flebi ile neoumbilikoplasti operasyonu yaptığımız olgu sunumuyla neoumbilikoplasti tekniklerini bu çalışmayla yeniden değerlendirdik. Olgu Sunumu: Atmış sekiz yaşında ek komorbidi olmayan kadın hasta tarafımıza yaklaşık 20 yıl önce laparoskopik kolesistektomi operasyonu sırasında trokar girişine sekonder gelişmiş olan umbilikus inferolateralindeki skar zemininde akıntı ve kaşıntı gelişmesi üzerine mevcut lezyondan dış merkezde alınan eksizyonel biyopsinin patoloji sonucunun cerrahi sınırlara yakın saptanan nodüler malign melanom olarak sonuçlanması üzerine başvurdu. Tarafımızca değerlendirilen hastaya sınır genişletme ve sağ inguinalde saptanan sentinel lenf noduna yönelik eksizyonel biyopsi operasyonu yapıldı. Yapılan operasyonda umblikus sağ inferolateralindeki oblik seyirli 4cm boyutundaki skar periferinde 2cm sınırla eksizyon marjini belirlendi ve umbilikus da spesmene dahil edilerek eksizyon yapıldı. Eksizyon sonrasında oluşan defektin inferiorunda görülen 2 adet perforatörün, perforasome sahasını içeren yaklaşık 3x3cm boyutlarında tasarlanan ada flebi insize edilerek perforatörler skeletize edildi ve flep için pedikül uzunluğu arttırıldı. Flep tabanının yeni oluşturulacak umblikus lokasyonunda scarpa fasyasına tespit edilmesi ve purse sütürlerle şekillendirilmesi ardından umbilikal rekonstrüksiyon tamamlandı. Postoperatif dönemde komplikasyon izlenmeyen ve tarafımızca tıbbi onkoloji bölümüne konsülte edilerek tedavisi düzenlenen hasta halen polikliniğimizde ayaktan takip edilmektedir. Tartışma: Fonsiyonel olarak minimal öneme haiz olan umblikus, anterior abdominal duvarda yer alan estetik belirleyicilerden birisi olması nedeniyle, abdominoplasti veya diğer patolojiler sonrası gelişen umblikus yokluğu hastalar için önemli bir yakınma sebebidir. 1950li yıllara kadar yapılan abdominoplasti operasyonlarında umbilikusun eksizyonla birlikte atıldığı bilinmekle birlikte takibindeki yıllarda umbilikusun korunması gerektiği ve umbilikusun yerleşim yeri, şekli ve umbilikoplastinin teknik detayların anlatıldığı kaynakların sayısı literatürde artmaktadır. Neoumbilikoplasti teknikleri ise literatürde en çok umbilikal herni onarımları sonrası yapılmış olsa da konjenital nedenler nedeniyle veya bu nedenlere sekonder yapılan cerrahiler sonrası umbilikusun kaybıyla sonuçlanan durumlarda da kullanılmaktadır. Belirtilen teknikler arasında deri greftleri, lokal flepler ve kartilaj greftler ile yapılan rekonstrüksiyon tekniklerinden günümüzde en sık kullanılan teknik lokal flepler ile yapılan rekonstrüksiyonlardır. Nipple rekonstrüksiyonunda da kullanılan tekniklere benzer olarak üç boyutlu sağlanacak olan rekonstrüksiyon umbilikusun olağan depreşe görünümünü yeniden sağlayacaktır. Başlıca kullanılan lokal flep teknikleri arasında triküspit şeklinde dizayn edilen 3 adet trianguler flep, X şeklinde İnsizyon ardından abdominal fasyaya tespit edilen 4l’ü flep teknikleri, doubleopposing z-plastiler, inverted C-V flep, ve fleur de lys operasyonlarında vertikal İnsizyon lateralinde tasarlanan rektangüler flepler sayılabilir. Aynı zamanda eliptik veya sirküler İnsizyon ardından purse sütürler ile yapılan rekonstrüksiyon teknikleri de kullanılmaktadır. Watanebe tarafından tanımlanan tavşan başı ve kulağına benzeyen insizyon nedeniyle rabbit-head shaped olarak adlandırılan ve spiral rotasyon şeklinde tasarlanan eksantrik şekilli teknikler de literatürde yer almakta olup bunların dışında kullanılan deri greftlerinin kontraksiyonu sonrası gelişen stenotik görünüm deri greftlerinin neoumbilikoplasti sırasında kullanımını sınırlı kılmaktadır. Matsuo tarafından tanımlanan neoumbilikoplasti tekniğinde ise umbilikusun posterior duvarının ilerletme flebiyle, anterior duvarının ise konkal kartilaj greftiyle oluşturulması tariflenmiştir. Seçilen lokal flep tekniğinden bağımsız olarak flebin abdominal duvarda mevcut ise scarpa fasyasına veya rektus kas fasyasına farklı noktalardan tespiti ve postoperatif erken dönemde kullanılan bohça pansumanların kullanılması umblikusun deprese görünümünün sağlamasını ve postoperatif erken dönemde abdominal basınç artışına sekonder flebin tespit edilen zeminden ayrılmasını zorlaştırmaktadır. Ancak tespit sütürlerinin ve baskı oluşturan bohça pansumanın flep viabilitesini etkileme riskini de göz ardı etmemek gerektemektedir. Tüm bu lokal flep teknikleri sonrası gelişecek olan özellikle nekroz gibi komplikasyonlar sonrasında revizyon cerrahileri sırasında alternatif tekniklerin yetersiz olması nedeniyle daha güvenilir ve donör alanda daha az morbidite yaratan teknikler daha ön plana çıkmaktadır. Geliştirilmiş olan farklı tekniklerin de ışığında, perforatör fleplerin yaygınlaşması, perforazom konsepti ve perforatör fleplerin güvenilirliğinin gösterilmesi sayesinde özellikle periumblikal alanda yoğunlaşan derin inferior epigastrik arter perforatörlerini baz alarak tasarlanan flepler umbilikal rekonstrüksiyon için hem güvenilir olması hem de minimal donör alan morbiditesi yaratarak olası komplikasyonlar sonrası yeniden rekonstrüksiyon için alternatiflerin korunduğu bir teknik olarak karşımıza çıkmaktadır. Periumbilikal DIEP flepler ile yapılacak neoumbilikoplastide pedikülün uzatılmasıyla flebe yeterli hareket arkı sağlanması, perforatör arter bazlı olması nedeniyle tespit sütürlerinin flep dolaşımına olumsuz etkisinden daha az etkilenecek olması bu tekniğin avantajları arasında yer almaktadır. Tasarlanacak olan ada flebinin boyutunun komşu perforatörlerin de dahil edilmesiyle birlikte arttırılabilir 46 olması ise geniş ventral herniler, konjenital defektler sonrası periumblikal bölgenin rekonstrüksiyonu ve umbilikusun yeniden oluşturulması için lokal fleplerin yetersiz kaldığı olgularda serbest fleplerin haricindeki tek güvenilir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır. Anahtar Kelimeler: Neoumblikoplasti, Diep, Flep