Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Nöroradyoloji Derneği Ulusal 32. Yıl Kongresi, İstanbul, Türkiye, 24 - 26 Mart 2023, ss.90-91
Giriş ve Amaç: Orta serebral arter (MCA) tıkanıklığına bağlı malign MCA enfarktüsü hızlı nörolojik kötüleşme ve %80 mortaliteyle ilişkilidir (1). Amerikan Kalp Birliği/ Amerikan İnme Birliği (AHA/ ASA) büyük hacimli enfarktlılarda ilk 24 saatte profilaktik hemikraniektomi veya 72 saat içinde serebral ödem ve cerrahi müdahale ihtiyacını izlemek için seri görüntüleme ve sık klinik değerlendirmeyi önermektedir (2). Burada erken dönemde cerrahinin sağ kalım üzerine olumlu etkilerini vurgulamak amacıyla travma sonrası malign MCA enfarktüsü nedeniyle hemikraniektomi uygulanan nadir iki olgu sunulmaktadır.
Olgu 1: Down sendromu ve hipotiroidi tanılı dört yaş erkek, sol yanlı güçsüzlükle getirildi. Yakınmaları sol frontal bölgeye travmadan yedi saat sonra başlamıştı. Üçüncü saatte her iki gözde sağa Vulpian belirtisi, sol santral fasiyal paralizi bulguları vardı. Kas gücü solda 2/5 düzeyindeydi. Nöroradyolojik incelemelerde sağda MCA M1 segmentinde tam oklüzyon, MCA alanınında akut iskemi bulguları mevcuttu (Resim1). Proksimalde tam tıkanıklık, geniş enfarkt hacmi ve son 24 saat içinde uygulanan düşük molekül ağırlıklı heparin nedeniyle AHA/ASA (3) önerilerine uygun olmadığından endovasküler trombektomi ve intravenöz trombolitik uygulanamadı. Enoksaparin, asetil salisilik asit, antiödem tedavileri ve nöbet nedeniyle levetirasetam başlandı. GKSda gerileme ve anizokorisi gelişen hastanın 23.saatte çekilen beyin BTsinde 13 mm’lik şift saptandı ve acil dekompresif kraniektomi yapıldı. Çocuk Yoğun Bakımda 9 gün izlenip hemodinamik açıdan stabilize olan ve bilinç durumunda iyileşme gözlenen hasta servise alındı. Postoperatif 29.günde genel durumu iyi, enteral yolla beslenmekte, tedavilerine ve fizik tedavi rehabilitasyon programına devam edilmektedir.
Olgu 2: Sağlıklı olduğu bilinen üç yaş dört aylık kız, sağ tarafta güçsüzlükle başvurdu. İki gün önce 40 cm’den düşme, oksipital bölgeye travma öyküsü alındı. Nörolojik muayenede sağ santral fasiyal paralizi, sağ yanlı hemipleji bulguları vardı. Radyolojik incelemede sol frontalde kortikosubkortikal difüzyon kısıtlanması ve sol ICAda daralma ve sol MCA M1 ve M2 dalları ve sol ACA A1 segmentinde simetriğine göre ince görünüm raporlandı (Resim2). Bulgular 20 saat önce başladığından girişimsel işlem yapılamadı. İzlemde uyku hali, hipertansiyon, anizokori gelişmesiyle yapılan görüntülemede enfarktın kitle etkisine bağlı orta hattan sağa 8 mm’lik şift, sol lateral ventrikül basısı görüldü.Takibin 67. saatinde dekompresif hemikraniektomi yapıldı. Levetirasetam, enoksaparin, fizik tedavi rehabilitasyona devam edildi. Yatışının 29. gününde taburcu edildi. İki yıllık takibinde nöbeti olmayan, konuşan, kendisini ifade eden, sosyal iletişimi iyi olan, desteksiz yürüyebilen ancak diğer aktivitelerde yardıma ihtiyaç duyan olgunun izlemine devam edilmektedir. İki olgu da çocukluk çağı arteriyel iskemik inmenin etiyolojik nedenlerine yönelik kardiyak, metabolik, genetik, protrombotik, romatolojik açıdan incelendi. Nörolojik skorlama ölçek değerlendirmeleri (Tablo1) yapıldı.
Tartışma ve Sonuç: Dekompresif hemikraniektomi serebral ödeme yol açan hemisferal enfarktlar için hayat kurtarıcıdır. Herniasyon ve beyin sapı basısının önlenmesi veya tedavisinde erken dönemde düşünülmelidir. Akut iskemik inme sonrası çocuklar için yaşa uygun fizik tedavi ve rehabilitasyon programları uygulanmalıdır. Subakut ve kronik dönemde ortaya çıkabilecek yeni bilişsel, duygusal ve fiziksel değişiklikleri değerlendirmek amacıyla izlemleri önemlidir.
Anahtar kelimeler: Orta serebral arter, akut iskemik inme, travma, pediatrik,
dekompresif kraniektomi