Akademik Veri Yönetim Sistemi
51. Ulusal Hematoloji Kongresi, Antalya, Türkiye, 28 Ekim - 02 Kasım 2025, ss.310-311, (Özet Bildiri)
Giriş ve Amaç: Akut
lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisi sırasında kemoterapötik ilaçlara bağlı
olarak birçok yan etki görülebilmektedir. Bu kemoterapötikler, miyelosupresyona
bağlı olarak bakteriyel, viral, fungal ve paraziter enfeksiyon riskinde belirgin
artışa neden olurlar. Burada T-hücreli ALL tanılı bir olguda indüksiyon
tedavisi sırasında gelişen ve invaziv fungal enfeksiyonuna benzer bulgular ile
prezente olan bir pulmoner pseudomonas aeruginosa enfeksiyonunu tartışmak
istedik.
Olgu: On bir yaşında erkek
olgu, öksürük, solunum sıkıntısı ile başvurduğu dış merkezden sol
supraklavikular bölgede patolojik boyutta lenfadenopati ve direkt grafide
mediastinal kitle saptanması üzerine lenfoma ön tanısı ile merkezimize sevk edildi.
Vena cava superior sendromu nedeni ile yoğun bakım ünitesinde takip edilen
olgunun tam kan sayımı incelemesi normaldi; periferik yaymasında atipik hücre
görülmedi. Kemik iliği aspirasyon yaymasında blast oranı <%5 idi, akım
sitometrik incelemede de blast oranı %3,6 saptandı. Mediastinal kitleden
patolojik örnekleme yapılan hastaya Evre IV lenfoma ön tanısı ile NHL-BFM 90
protokolüne uygun tedavi başlandı. Prednizolon tedavisinin 8. gününde hastada
konvülsiyon ve lökositoz gelişti. Kemik iliği örneklemesi tekrarlandı ve kemik
iliği aspirasyon yaymasında %60 oranında lenfoblast görüldü. Akım sitometrik inceleme
T hücreli ALL ile uyumlu idi. Tanıda kemik iliği tutulumu olan hastada tedavi
sırasında lösemi gelişince protokol değişikliği yapıldı ve tedavisi T-ALL için
olan TURK-ALL 2023 protokolüne göre yeniden düzenlendi ve 8. gün steroid
yanıtının kötü olması nedeni ile yüksek risk koluna alındı. Ancak olguda
prednizolon tedavisi altında aşikar lösemi gelişmesi ve konvülsiyon nedeni ile santral
sinir sistem tutulumu pozitif olarak değerlendirilmesinden dolayı tedavisine
deksametazon ile devam edilmesi planlandı. Bu arada daha önce mediastenden
alınan biyopsi örneği de T- hücreli lenfoblastik infiltrasyon ile uyumlu olarak
raporlandı. On beşinci gün kemik iliği remisyonda olarak değerlendirilen
hastanın minimal kalıntı hastalık incelemesinde de blast oranı 1x10-4
olarak raporlandı.
İndüksiyon tedavisinin 19. gününde hastada akut, sağ olmak üzere tek taraflı göğüs ağrısı gelişti. Şiddetli göğüs ağrısı nedeni ile direkt grafi çekildi. Sağ akciğer üst lobda opak, yaklaşık 2 cm çaplı lezyon görüldü (Resim 1).
Resim 1. Sağ akciğer üst lobda opak lezyon.
Bunun üzerine yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleme yapıldı. Sağ akciğer üst lob posteriorda ve sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte perilezyoner buzlu cam alanı (halo) izlenen konsolidasyon alanları izlendi (Resim 2).
Resim 2. Sağ ve sol akciğer üst loblarda perilezyonel buzlu cam alanı izlenen konsolidasyon alanları.
Görünüm fungal enfeksiyon açısından anlamlı bulundu. Hastanın fungal enfeksiyon tanısı anında Hb: 10,3 g/dL, lökosit: 0/mm3, mutlak nötrofil sayısı: 0/mm3, trombosit değeri: 71.000/mm3 idi. Tanı anından itibaren antifungal profilaksi olarak mikafungin tedavisi alan hastada lipozomal amfoterisin B tedavisine geçildi. Periferik kandan gönderilen aspergillus galaktomannan antijen negatif sonuçlandı. Bir sonraki gün ateş yüksekliği de saptanan hastanın tedavisine teikoplanin, meropenem, siprofloksasin ve trimetoprim-sülfametoksazol antibiyotikleri de eklendi. İndüksiyon kemoterapisine ara verildi. Takibinde CRP değeri 231 mg/dL’ye kadar yükseldi. Mevcut lezyonlarından örnek alıp tiplendirme yapılabilmesi açısından hastaya bronkoskopi yapıldı. Bronkospiden elde edilen bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvısıdan mikrobiyolojik tetkikleri gönderildi. BAL’den gönderilen tetkiklerde aspergillus galaktomannan antijen negatif, tüberküloz PCR negatif, pneumocyctis PCR negatif sonuçlandı. ARB boyamada basil görülmedi. Mikotik kültürde üreme saptanmadı. Kan ve kateter kültürlerinde üreme olmadı. BAL sıvısından gönderilen aerop kültürde 2000 cfu/mL pseudomonas aeruginosa üremesi saptandı. Antibiyogramda meropenem ve levofloksasin duyarlı görüldü. Antibiyogram sonucuna göre hastanın siprofloksasin tedavisi kesilerek levofloksasin tedavisi başlandı ve profilaktik dozda kullanılmakta olan trimetoprim-sülfametoksazol günlük tedavi dozuna geçildi. Ateş yüksekliğinin olduğu gün başlanılan antibiyoterapinin 48. saatinden itibaren olgunun ateş yüksekliği geriledi. Takibinde alınanan kan ve kateter kültüründe üreme görülmedi. Haftalık olarak periferik kandan gönderilen aspergillus galaktomannan antijen testlerinde pozitiflik izlenmedi. Hastamızda yakınmaların akut başlangıçlı olması, antibiyotik tedavisine dramatik yanıt vermesi ve mükerrer kez gönderilen galaktomannan antijeninde pozitiflik saptanmaması mevcut akciğer lezyonlarının pseudumonas aeruginosa ilşkili olabileceğini düşündürdü. Bununla birlikte invaziv fungal enfeksiyon tam olarak dışlanamadığından antifungal tedavisi de devam edildi. Antibiyoterapisinin 14. gününde klinik durumu uygun olan ve akut faz reaktanları gerileyen olgunun indüksiyon kemoterapisine tekrar başlandı. Tedavi protokolünün 33. gününde mediastinal kitle değerlendirilmesi için toraks BT çekildi. Tanı anındaki mediastinal kitlenin tamamen gerilediği görüldü. Bir önceki incelemede sağ akciğer üst lob posteriorda ve sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte tanımlanan konsolidasyon alanlarının santralinde konsolide alan barındıran septalı kaviter lezyon halini aldığı görüldü (Resim 3).
Resim 3. Sağ ve sol akciğer üst loblarda septalı, kaviter hal alan pnömotik konsolidasyonlar.
Mevcut görüntüleme bulguları radyolojik iyileşme olarak değerlendirildi. Antibiyoterapileri 21 günü doldurarak kesildi. Lipozomal amfoterisin B tedavisine 6 hafta boyunca devam edilmesi planlandı.
Tartışma ve Sonuç: İnvaziv aspergillozis, solunum yollarını tutan
en yaygın fungal enfeksiyon olup; akut lösemili hastaların yaklaşık %10’unda
görülebilmektedir [1-3]. Hematolojik maligniteli çocuklarda da invaziv fungal
enfeksiyonların en yaygın tutulum yeri solunum yoludur [4,5]. Ancak bazı
olgularda radyolojik olarak invaziv fungal enfeksiyonu ile uyumlu bulgular olsa
dahi etken olarak bakteriyel pnömoni etkenleri saptanabilir. Choseok Yoon ve
ark. pseudomonas aeruginosa pnömonisi saptadıkları toplam 16 immünkompromize
hastayı değerlendirdikleri çalışmada 7 hastada eş zamanlı invaziv pulmoner
aspergillozis saptadılar [6]. Toplam 16 hastanın 4’ünün toraks BT
görüntülemesinde tek, 12 hastada ise çok sayıda konsolidasyon alanı mevcuttu
[6]. Altı hastada halo bulgusu, 8 hastada kaviter lezyon, 8 hastada buzlu cam
görünümü mevcuttu [6]. Biz de hastamızda her iki akciğerde olmak üzere çok
sayıda konsolidasyon alanı saptadık. Bu alanlarda halo bulgusu ve buzlu cam
görüntüsü de mevcuttu. Tanı anında mevcut olmasa da tedavi sonrası yaptığımız
görüntülemede kaviter lezyonları saptadık. Yaptığımız tetkiklerde hastamızda eş
zamanlı mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış invaziv fungal enfeksiyon saptamadık.
Sonuç olarak,
akut lösemi tedavisi alan çocuklarda derin nötropeni sırasında gelişen solunum
sistemi enfeksiyonlarında, invaziv fungal enfeksiyonları kadar bakteriyel
etkenlerin de akılda tutulması önemlidir. Ayrıca bu olgu, erken dönemde yapılan
bronkoskopi ve uygun örneklemenin, doğru etken tanısına ulaşarak tedavinin
zamanında ve etkin şekilde yönlendirilmesinde kritik bir rol oynadığını ortaya
koymaktadır. Bununla birlikte, klinik ve radyolojik olarak invaziv fungal
enfeksiyon şüphesinin devam ettiği olgularda, bakteriyel enfeksiyon tedavi
edilse dahi, antifungal tedavisinin de
sürdürülmesinin hasta güvenliği ve tedavi başarısı açısından hayati önem
taşıdığı unutulmamalıdır.
Anahtar kelimeler: Akut lösemi, invaziv fungal
enfeksiyon, bakteriyel pnömoni