Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 43. Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 10 - 14 Kasım 2021, ss.58-59
Blowout Fraktürlerinde Cerrahi
Deneyimlerimiz
Safa Eren Atalmış, Süleyman Çakmak,
Hasan Basri Çağlı, Tahir Babahan, Erk Evren,
Cenk Demirdöver
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik,
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, İzmir
Giriş: Orbita yapısını oluşturan 7 viscerokranium kemiği
ile (zigoma, maksilla, etimoid, palatin, frontal ve lakrimal)
globu destekler ve korur. Fonksiyonel bu yapıyı koruyan
kemik yapıda yer alan maksillofasyal fraktürler sonucunda
gelişen semptomlardan diplopi ve enoftalmus gibi uzun
dönem sekellerin cerrahiyle önlenebilirliği nedeniyle
orbita fraktürleri maksillofasyal cerrahi açısından öneme
haizdir. Blow-out fraktürler ise orbita tabanı içeren
fraktürler olarak tanımlansa da pür ve impür olarak ikiye
ayrılmaktadır. Fraktürün yalnızca orbita tabanında yer
aldığı fraktürler pür blow-out fraktürler olarak sınıflansa
da fraktür hattı zigoma veya frontal kemik gibi komşu
kemikleri de içeriyorsa impür blow-out fraktürler olarak
sınıflanmaktadır. Bu çalışmamızda 2016-2020 yılları
arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik,
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniğinde pür blow-out
fraktürü nedeniyle opere edilen 58 olguyu orbita taban
fraktürlerinin cerrahi tedavileri için yaklaşımlarımızı gözden
geçirmek üzere yeniden inceledik.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda 2016-2020 yılları
arasında kliniğimizde opere edilmiş 58 olgu ve verilerini
hastanemizin ve kliniğimizin veritabanlarını kullanarak
retrospektif olarak analiz ettik. Olguların demografik
özellikleri, travma etiolojisi, travma zamanı, travma ve
cerrahi arasında geçen süre, muayene ve görüntüleme
bulguları ve seçilen cerrahi yaklaşım ayrı ayrı olarak analiz
edildi. İmpür fraktürler ve konservatif olarak izlenen
hastalar çalışmanın dışında bırakıldı. Opere edilen olguların
bilgisayarlı tomografi görüntüleri 2mmlik kesitler halinde
koronal ve sagital planda rekonstrükte edilmiş görüntüler
olarak değerlendirildi. Fraktürlerin taban duvardaki
lokalizasyonu anterior, orta ve posterior olarak 3 kısımda
incelendi. Suboptimal bilgisayarlı tomografi görüntüleri
olan olgular çalışma dışında bırakıldı.
Bulgular: Cerrahi olarak tedavi edilen 58 olgudan 8’i kadın
olup olguların ortalama yaşı 26,6 (en genç hasta 2, en yaşlı
hasta 54 yaş) olarak hesaplandı. 27 olgu sağ, 30 olgu sol
ve bir olgunun ise bilateral blow-out fraktürüne yönelik
operasyon yapıldı. 7 olgunun eşlik eden ek travmaları
ve komorbiditeleri nedeniyle travma-cerrahi arası geçen
sürenin uzamış olması da göz önünde bulundurulduğunda
cerrahi girişimin ortalama süresi 11,3 gün olarak
hesaplandı.
Travmanın etiyolojisi değerlendirildiğinde ise, 26 olgu
trafik kazası, 18 olgu fiziksel şiddet, 8 olgu objenin
çarpması sonucu, 5 olgu düşme ve 1 olgu ise patlama
sonucu olan blow-out fraktürleri nedeniyle tedavi edildi.
Hastaların preoperatif dönemdeki muayene bulguları
değerlendirildiğinde infraorbital sinir trasesinde
hipoestezi saptanan 20 olgunun aynı zamanda diplopi
yakınması mevcuttu. Enoftalmus ve distopi bulgular
objektif kriterlerle ölçülmemiş olsa da 25 olguda
kontralaterale göre belirgin enoftalmus saptandı. 3 ana
semptomun(infraorbital sinir trasesinde hipoestezi, diplopi
ve enoftalmus) da birlikte yer aldığı 9 olgu tespit edildi.
Fraktürün orbita tabandaki lokalizasyonunun cerrahi
açıdan önemi göz önüne alınarak olguların radyolojik
çalışmaları retrospektif olarak incelendiğinde 2 olgunun
radyolojik görüntülemeleri fraktür lokalizasyonunun tespiti
için yeterli bulunmadığından değerlendirilme dışı bırakıldı.
Aynı değerlendirme kıstasında fraktürün lokalizasyonu
orbita tabanının sagital eksende anterior-posterior olarak
üç eşit kısma bölünerek orbita tabanın anterioru, orta
kısmı ve posterioru olarak ele alınırken aynı zamanda
taban fraktürüne eşlik eden medial duvar fraktürleri olan
olgular da ayrı olarak incelendi. Yapılan çalışmada 56
hastanın 18’i için fraktürün orbita tabanının anterior 1/3lük
kısmında yer aldığı, 16 sının posterior kısımda yer aldığı
görüldü. 4 olguda ise fraktürün orbita tabanının tamamına
yakınında yer alarak üç kısımla da çakıştığı tespit edildi.
56 olgunun 47 sinde ise fraktürün orbita tabanın orta
kısmında yer aldığı ve fraktür lokalizasyonu açısından
bu grubun çoğunlukta olduğu görüldü. Orbita tabanının
ve medial duvarın birlikte fraktüre olduğu 4 olgunun 3
ünde ise taban fraktürü yine orta kısımda yer almaktaydı.
Radyolojik çalışmalar değerlendirilirken periorbital yağ
ve ekstraoküler kas herniasyonları ve sıkışmaları ayrı
olarak değerlendirildi. 56 olgunun 46 sında periorbital
yağ herniasyonu dikkat çekerken yağ herniasyonu
olmadan kas herniasyonu olamayacağı da göz önünde
bulundurularak yağ herniasyonu saptanan 46 olgunun 24
ünde aynı zamanda ekstaoküler kas herniasyonu da izlendi.
Blow-out fraktürlerinin cerrahi yaklaşımlarında orbita
tabandaki defektin boyutu ve lokalizasyonu da önem
arz ettiğinden olguların tomografi görüntüleri koronal ve
sagital planda iki eksende tabandaki defektin boyutları
açısından da değerlendirildi. Saptanan defekt alanı
<0,5cm² olan olgular için defekt yok kabul edildi ve 17
olguda defektin <0,5cm² olguğu görüldü. Defekt saptanan
diğer olgular için ortalama defekt alanı 1,51cm² olarak
hesaplandı. En büyük defekt 2,5cm² idi ve bu olgunun
aynı zamanda medial duvar fraktürü de olduğu görüldü.
Olguların cerrahi yaklaşımlarında ise farklı teknikler
kullanıldı. Hastaların tamamında subsilier insizyon tercih
edildi ve orbita tabandaki fraktürün diseksiyon sonrası
ortaya konmasının ardından uygun hastalar için elevatör
yardımıyla herniasyon serbestlenerek tabandaki fraktüre
segmentin stabilizasyonu kontrol edildi. Bu aşamada stabil
olduğu görülen taban fraktürleri için girişim sonlandırıldı.
Yine uygun hasta grubunda maksiller sinüste şişirilen üriner
kataterin yardımıyla herniye dokuların serbestlenmesinin
ardından kataterin kontrollü olarak şişirilmesi sonrasında
fraktür segmenti için redüksiyon sağlandı. Tabandaki
fraktürün stabil olmadığı veya tabanda defektin olduğu
görülen olgular için orbita taban rekonstrüksiyonu açısından
otolog dokular veya alloplastik materyaller kullanıldı.
18 olguda yalnızca herniasyonun serbestlenmesi yeterli
iken, 40 hastada rekonstrüksiyon seçenekleri denendi.
Orbita taban rekonstrüksiyonu yapılan 6 olgu için otolog
materyaller kullanıldı ve bu gruptaki 3 olgu pediatrik yaş
grubundaydı. Otolog materyaller seçilen 6 olgunun 5inde
auriküler konkal kartilaj kullanılmakla birlikte 1 olguda
ise kalvarial kemik taban rekonstrüksiyonu için kullanıldı.
Alloplastik materyaller seçilen 18 olguda ise titanium içerikli
orbital mesh plateler sağlam kemik segmentine 1.3’mmlik
vidalarla sabitlendi. 15 olguda ise poröz poliethilen içerikli
Med-por tercih edildi. 1 olguda ise vicryl materyal kullanıldı.
Tartışma: Orbita fraktürlerinin sık görülmesine rağmen,
cerrahi veya cerrahi dışı tedavide belirlenmiş kesin
algortimalar ortaya konamamıştır. Literatürdeki farklı
yayınlara rağmen halen hangi tip fraktürün cerrahi
olarak tedavi edilip hangisinin cerrahi dışı izleminin
uygun olacağı kesin değildir. Özellikle orbita fraktürlerinin
yarattığı yıkıcı bulgular, hastaların tedaviden beklentilerini
arttırsa da cerrahi tedavinin seçilmesi halinde kullanılacak
insizyonun yaratabileceği kapak asimetrileri, skar izleri ve
ektropiyon gibi komplikasyonlar hastaların beklentilerini
karşılamamaktadır. Aynı zamanda orbital kavitede yer
alan optik sinir ve diğer vital yapıların fraktüre sekonder
hasarlanmış olması veya travmatik optik nöropatinin
gelişmiş olması cerrahinin fonksiyonel sonuçlarını
gölgelemektedir. Yalnızca tedavi seçimi değil, cerrahi
tedavinin zamanlaması, taban rekonstrüksiyonunda
kullanılacak malzeme seçimleri de bu alandaki diğer
59
tartışmalı konulardandır. Bu çalışmamız ile kliniğimizde
2016-2020 yılları arasında opere edilmiş olan olguların
ve verilerin ışığında orbita taban fraktürlerine olan
yaklaşımımızı gözden geçirdik.
Anahtar Kelimeler: Blow-out, Orbita, Fraktür