Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 43. Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 10 - 14 Kasım 2021, ss.45-46
Minimalistik Bir Bakış Açısıyla Diep
Flep ile Neoumblikoplasti Tekniği, Olgu
Sunumu
Safa Eren Atalmış, Süleyman Çakmak,
Merve Özger, Hasan Basri Çağlı, Merve Terzi,
Adnan Menderes
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik,
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, İzmir
Giriş: Neoumbilikoplasti, umbilikusun konjenital veya
edinsel nedenlerle kaybı sonrasında yeniden oluşturulması,
umbilikoplasti ise günümüzde sıkça yapılan abdominoplasti
ve otolog meme rekonstrüksiyonu operasyonları sonrası
umbilikusun yeniden konumlandırılması ve şekillendirilmesi
için kullanılan teknik terimler olup umbilikusun yerleşim
yeri ve şekli plastik cerrahların yoğun çaba ve deneyim
harcadığı alanlardan birisidir. Özellikle doğal umbilikusun,
geçirilmiş cerrahiler (umbilikal herni, tümör operasyonları,
abdominal cerrahi ) sonrası veya konjenital nedenler
(omfalosel, gastroşizis, umbilikal marformasyonlar) ile
kaybı veya stenozu sonrası geliştirilen neoumbilikoplasti
teknikleri deri greftleri ve lokal fleplerin kullanımlarını
içermektedir. Malign melanom cerrahisi sırasında
umbilikusun da eksizyon marjinine dahil edildiği ve
defekt onarımı sırasında derin inferior epigastrik arter
perforatörlerini baz alarak tasarlanan lokal transpozisyon
flebi ile neoumbilikoplasti operasyonu yaptığımız olgu
sunumuyla neoumbilikoplasti tekniklerini bu çalışmayla
yeniden değerlendirdik.
Olgu Sunumu: Atmış sekiz yaşında ek komorbidi olmayan
kadın hasta tarafımıza yaklaşık 20 yıl önce laparoskopik
kolesistektomi operasyonu sırasında trokar girişine
sekonder gelişmiş olan umbilikus inferolateralindeki skar
zemininde akıntı ve kaşıntı gelişmesi üzerine mevcut
lezyondan dış merkezde alınan eksizyonel biyopsinin
patoloji sonucunun cerrahi sınırlara yakın saptanan nodüler
malign melanom olarak sonuçlanması üzerine başvurdu.
Tarafımızca değerlendirilen hastaya sınır genişletme ve sağ
inguinalde saptanan sentinel lenf noduna yönelik eksizyonel
biyopsi operasyonu yapıldı. Yapılan operasyonda umblikus
sağ inferolateralindeki oblik seyirli 4cm boyutundaki
skar periferinde 2cm sınırla eksizyon marjini belirlendi
ve umbilikus da spesmene dahil edilerek eksizyon
yapıldı. Eksizyon sonrasında oluşan defektin inferiorunda
görülen 2 adet perforatörün, perforasome sahasını içeren
yaklaşık 3x3cm boyutlarında tasarlanan ada flebi insize
edilerek perforatörler skeletize edildi ve flep için pedikül
uzunluğu arttırıldı. Flep tabanının yeni oluşturulacak
umblikus lokasyonunda scarpa fasyasına tespit edilmesi
ve purse sütürlerle şekillendirilmesi ardından umbilikal
rekonstrüksiyon tamamlandı. Postoperatif dönemde
komplikasyon izlenmeyen ve tarafımızca tıbbi onkoloji
bölümüne konsülte edilerek tedavisi düzenlenen hasta
halen polikliniğimizde ayaktan takip edilmektedir.
Tartışma: Fonsiyonel olarak minimal öneme haiz olan
umblikus, anterior abdominal duvarda yer alan estetik
belirleyicilerden birisi olması nedeniyle, abdominoplasti
veya diğer patolojiler sonrası gelişen umblikus yokluğu
hastalar için önemli bir yakınma sebebidir. 1950li
yıllara kadar yapılan abdominoplasti operasyonlarında
umbilikusun eksizyonla birlikte atıldığı bilinmekle birlikte
takibindeki yıllarda umbilikusun korunması gerektiği
ve umbilikusun yerleşim yeri, şekli ve umbilikoplastinin
teknik detayların anlatıldığı kaynakların sayısı literatürde
artmaktadır. Neoumbilikoplasti teknikleri ise literatürde
en çok umbilikal herni onarımları sonrası yapılmış olsa
da konjenital nedenler nedeniyle veya bu nedenlere
sekonder yapılan cerrahiler sonrası umbilikusun kaybıyla
sonuçlanan durumlarda da kullanılmaktadır. Belirtilen
teknikler arasında deri greftleri, lokal flepler ve kartilaj
greftler ile yapılan rekonstrüksiyon tekniklerinden
günümüzde en sık kullanılan teknik lokal flepler ile yapılan
rekonstrüksiyonlardır. Nipple rekonstrüksiyonunda da
kullanılan tekniklere benzer olarak üç boyutlu sağlanacak
olan rekonstrüksiyon umbilikusun olağan depreşe
görünümünü yeniden sağlayacaktır. Başlıca kullanılan
lokal flep teknikleri arasında triküspit şeklinde dizayn
edilen 3 adet trianguler flep, X şeklinde İnsizyon ardından
abdominal fasyaya tespit edilen 4l’ü flep teknikleri, doubleopposing z-plastiler, inverted C-V flep, ve fleur de lys
operasyonlarında vertikal İnsizyon lateralinde tasarlanan
rektangüler flepler sayılabilir. Aynı zamanda eliptik veya
sirküler İnsizyon ardından purse sütürler ile yapılan
rekonstrüksiyon teknikleri de kullanılmaktadır. Watanebe
tarafından tanımlanan tavşan başı ve kulağına benzeyen
insizyon nedeniyle rabbit-head shaped olarak adlandırılan
ve spiral rotasyon şeklinde tasarlanan eksantrik şekilli
teknikler de literatürde yer almakta olup bunların dışında
kullanılan deri greftlerinin kontraksiyonu sonrası gelişen
stenotik görünüm deri greftlerinin neoumbilikoplasti
sırasında kullanımını sınırlı kılmaktadır. Matsuo tarafından
tanımlanan neoumbilikoplasti tekniğinde ise umbilikusun
posterior duvarının ilerletme flebiyle, anterior duvarının
ise konkal kartilaj greftiyle oluşturulması tariflenmiştir.
Seçilen lokal flep tekniğinden bağımsız olarak flebin
abdominal duvarda mevcut ise scarpa fasyasına veya rektus
kas fasyasına farklı noktalardan tespiti ve postoperatif
erken dönemde kullanılan bohça pansumanların
kullanılması umblikusun deprese görünümünün
sağlamasını ve postoperatif erken dönemde abdominal
basınç artışına sekonder flebin tespit edilen zeminden
ayrılmasını zorlaştırmaktadır. Ancak tespit sütürlerinin
ve baskı oluşturan bohça pansumanın flep viabilitesini
etkileme riskini de göz ardı etmemek gerektemektedir.
Tüm bu lokal flep teknikleri sonrası gelişecek olan
özellikle nekroz gibi komplikasyonlar sonrasında revizyon
cerrahileri sırasında alternatif tekniklerin yetersiz olması
nedeniyle daha güvenilir ve donör alanda daha az
morbidite yaratan teknikler daha ön plana çıkmaktadır.
Geliştirilmiş olan farklı tekniklerin de ışığında, perforatör
fleplerin yaygınlaşması, perforazom konsepti ve perforatör
fleplerin güvenilirliğinin gösterilmesi sayesinde özellikle
periumblikal alanda yoğunlaşan derin inferior epigastrik
arter perforatörlerini baz alarak tasarlanan flepler umbilikal
rekonstrüksiyon için hem güvenilir olması hem de minimal
donör alan morbiditesi yaratarak olası komplikasyonlar
sonrası yeniden rekonstrüksiyon için alternatiflerin
korunduğu bir teknik olarak karşımıza çıkmaktadır.
Periumbilikal DIEP flepler ile yapılacak neoumbilikoplastide
pedikülün uzatılmasıyla flebe yeterli hareket arkı sağlanması,
perforatör arter bazlı olması nedeniyle tespit sütürlerinin
flep dolaşımına olumsuz etkisinden daha az etkilenecek
olması bu tekniğin avantajları arasında yer almaktadır.
Tasarlanacak olan ada flebinin boyutunun komşu
perforatörlerin de dahil edilmesiyle birlikte arttırılabilir
46
olması ise geniş ventral herniler, konjenital defektler
sonrası periumblikal bölgenin rekonstrüksiyonu ve
umbilikusun yeniden oluşturulması için lokal fleplerin
yetersiz kaldığı olgularda serbest fleplerin haricindeki tek
güvenilir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Neoumblikoplasti, Diep, Flep